Der Ort der Leistungserbringung in der ambulanten ergotherapeutischen Praxis
Interview mit Anne Scheiding
Frau Anne Scheiding ist ausgebildete Ergotherapeutin und Inhaberin von zwei Praxen in Oldenburg. (Praxis für Ergotherapie und Ergo-Verhaltenstherapie, Praxis für Supervision und systemische Therapie). Zusätzlich absolvierte sie folgende Aus- und Fortbildungen:
- Systemische Therapeutin
- Hypnosetherapeutin (nach Milton Erickson)
- Traumatherapeutin
- Ergoverhaltenstherapeutin
- Psychologische Beraterin (zertifiziert)
- Entspannungstrainerin
- Fortbildungen in den Bereichen „Hochbegabtenberatung und -diagnostik“, „Burn-out und Depression“, „Mobbing und Cybermobbing“ sowie „Prüfungs- und Leistungsängste“
Mit Frau Scheiding sprachen wir über die Problematik der Verortung der ergotherapeutischen Leistungserbringung.
- Ergotherapie ist ein klientenbezogener Gesundheitsberuf. Welche Bedeutung kommt dabei dem Ort der Leistungserbringung zu?
Als Ergotherapeutin habe ich schon in der Ausbildung gelernt, funktionsbezogen zu therapieren. Dort musste ich z. B. ein Konzept für ein Einkaufstraining erstellen. In der Therapie wollen wir die Patient*innen umfassend funktionell fördern. Gerade bei neurologischen und psychischen Erkrankungen beinhaltet die individuelle und patientenbezogene Zielsetzung der Therapie andere Settings als das häusliche Umfeld oder die Praxisräume. Je nach Erkrankung hat der Ort der Leistungserbringung somit einen ganz entscheidenden Anteil an dem Therapieerfolg.
- In § 11 der Heilmittelrichtlinie (HeilM-RL) wird der Ort der Leistungserbringung auf die Praxisräume und das häusliche Umfeld der Patient*innen begrenzt. Ist das für eine effektive Therapie sinnvoll?
Wir arbeiten sehr viel mit Patient*innen, die unter psychischen Erkrankungen leiden. Dabei kommt es natürlich auch vor, dass ganz alltägliche Abläufe wie das Benutzen öffentlicher Verkehrsmittel, einkaufen oder berufliche (Re-) Integration trainiert werden müssen. Also alltägliche Dinge auch in der Interaktion mit anderen Menschen. Diese Belastungen kann man in Praxisräumen nur sehr bedingt und nur bis zu einer begrenzten Intensität simulieren. Gleiches gilt auch für Fälle von Schulverweigerung, bei denen logischerweise auch im schulischen Alltag trainiert werden müsste. In all diesen Fällen führt eine Verlagerung des Ortes der Leistungserbringung in die Praxisräume unweigerlich zu einer längeren Therapiedauer. Das wissen auch die Krankenkassen und haben daher eigentlich eine Ausnahmeregelung in die Verträge implementiert.
3. Politik und Kostenträger möchten nach eigener Aussage die Effizienz der Leistungserbringung verbessern. Aus Ihrer Sicht wäre dies in der Ergotherapie allein schon durch eine Flexibilisierung des Ortes der Leistungserbringung zu erreichen?
Ja, absolut. Wir haben hier vor Ort z. B. das Problem, dass es für Erwachsene mit den Diagnosen ADHS oder Autismus kaum eine Möglichkeit einer gezielten Diagnostik gibt. Folglich wird noch nicht einmal eine Verordnung für einen Hausbesuch ausgestellt, sodass zumindest eine Therapie im häuslichen Umfeld stattfinden könnte. Alle anderen Settings entfallen dann sowieso. Es geht also zusätzlich auch erheblich viel Zeit verloren, bis eine Therapie nur annähernd alle Bereiche abdecken kann. In diesem Umfeld ist es sogar fast unmöglich, aktuelle Leitlinien zu beachten und evidenzbasiert zu arbeiten.
- Sie selbst haben rechtliche Probleme mit der Regelung des § 11 bekommen. Können Sie kurz schildern, was Ihnen konkret vorgeworfen wird und welche Konsequenzen drohen?
Ich habe in einer Fortbildung und auch in neueren Studien von den positiven Effekten des therapeutischen Kletterns erfahren. Daraufhin habe ich mit wenigen Patientinnen und Patienten eine örtliche Kletterhalle besucht und die dortigen Ressourcen für die Therapie genutzt. Den Patient*innen sind dabei keine zusätzlichen Kosten entstanden, sie konnten aber von den Bedingungen der Umgebungserfahrung, der Kletterhöhe und dem Kontakt mit anderen Menschen deutlich profitieren. Allerdings interpretiert die AOK Niedersachsen ihren eigenen Rahmenvertrag scheinbar willkürlich. Aufgrund dessen droht mir jetzt eine Geldstrafe.
5. Wie wirkt sich diese Anschuldigung auf Ihre konkrete Praxisorganisation und auf die Versorgung Ihrer Patient*innen aus?
Die Ermittlungen liefen von mir unbemerkt zunächst im Hintergrund. Hier wurden stichprobenartig Patienten und Patientinnen zur Ermittlung von der Polizei einbestellt, darunter auch Kinder. Als ich von diesen Ermittlungen erfuhr, hat mich das emotional und psychisch sehr belastet. Ich kannte die jeweilige Situation der Betroffenen und konnte mir nur schwer vorstellen, wie gerade psychisch belastete Kinder auf diese Befragung durch die Polizei reagieren würden. Das hat neben dem nachhaltigen Reputationsschaden bei mir schwere Schuldgefühle ausgelöst. Natürlich habe ich dann jedes Mal dreimal überprüft, ob ich irgendeine Vorschrift übersehen habe oder diese fehlerhaft interpretieren könnte. Auch der Gedanke, den Beruf an den Nagel zu hängen, war sehr lange präsent. Heute geht es im Praxisalltag vornehmlich darum, sich im korrekten Rahmen zu bewegen und weniger um effektive Behandlungsstrategien. Das frustriert sehr und macht die ohnehin herausfordernde Arbeit nicht leichter.
Anmerkung
Auf Nachfrage konnte die AOK Niedersachsen sich zu dem laufenden Verfahren nicht äußern, signalisierte jedoch grundsätzlich Bereitschaft, einer Diskussion über den Ort der Leistungserbringung in der Ergotherapie gegenüber offen zu sein.
Generell muss diskutiert werden, ob das konsequente Einhalten von vertraglichen Rahmenbedingungen im Sinne der Patientenversorgung sinnvoll ist, wenn absehbar diese Rahmenbedingungen eine unwirtschaftliche Leistungserbringung provozieren und somit eventuell andere gesetzliche Vorschriften außer Acht lassen. Ebenso ist eine Verhältnismäßigkeit der Maßnahmen in diesem Fall und die Abwägung von Patientennutzen und entstandenem finanziellen „Schaden“ zu beachten.
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Zunächst einmal ist das Dilemma, in dem sich Frau Scheiding sieht, nachvollziehbar. Unser Beruf ist es, Menschen (wieder) in Betätigung zu bringen und dabei kann für jede:n Patient:in etwas anderes genau das richtige sein. Die alltägliche Umgebung, in der der- oder diejenige sich bewegt, birgt andere Herausforderungen, Ablenkungen, soziale Interaktionen als die Praxis oder seine bzw. ihre Wohnung. So weit, so gut. Kurz gesagt, theoretisch könnte alles, was ein Mensch in seinem Leben tut, eine ergotherapeutische relevante Aktivität sein. Und je näher die Therapiesituation am Alltag, der- oder desjenigen ist, um so wirksamer kann eine Therapie sein. Die Idee, dadurch die Therapiedauer insgesamt zu verkürzen und wirtschaftlicher zu arbeiten, ist wohlfeil.
Dabei sind uns in der Auswahl der jeweiligen Trainingsaktivitäten verhältnismäßig wenige Grenzen gesetzt. Die Auswahl der konkreten Aktivitäten obliegt uns und theoretisch wäre wirklich fast alles möglich, was auch sonst in den Alltagsaktivitäten des Patienten vorkommt. Insofern ist auch Klettern als Betätigung möglich, so denn (und jetzt wird es spannend) der Therapeut über entsprechendes Fachwissen verfügt, sprich eine Zertifikatslehrgang im therapeutischen Klettern absolviert hat und eine vorgabenkonforme Kletterwand (Norm für Boulderwände: DIN 12572-2)in seinen Praxisräumen vorweisen kann. Aus dem Text oder der Internetseite von Frau Scheiding, geht nicht hervor, dass dies der Fall ist.
Eine öffentliche Kletterhalle gehört definitiv nicht zu den Praxisräumen, deshalb dürfen Aktivitäten, die dort stattfinden, nicht über die ärztliche Verordnung abgerechnet werden, sondern müssen privat initiiert und abgerechnet werden, was bedeutet: Den Patient*innen entstehen zusätzliche Kosten.
Im Hausbesuch sind übrigens alle alltagsrelevanten (!) Tätigkeiten, auch das von Frau Scheiding als im Praxissetting nicht zugelassene angeprangerte Einkaufstraining, abgedeckt. Warum die fehlenden Diagnostikmöglichkeiten für Erwachsene mit ADHS oder Autismus – wenn denn eine Ergotherapieverordnung ausgestellt wurde – dazu führen sollen, dass nicht auch ein Hausbesuch verordnet wird, erschließt sich aus dem Interview nicht.
Es gibt ja Anstrengungen, genau solche Betätigungsfelder in die Therapie integrieren zu dürfen. Das Vorgehen von Frau Scheiding, indem sie einfach Tatsachen schafft, ist aber in dieser Hinsicht kontraproduktiv. Es wird dazu führen, dass es noch mehr Überprüfungen und Restriktionen gibt und der Druck, unter dem wir alle stehen, noch größer wird. Betrugsversuche anderer Kollegen bezüglich Rezeptabrechnung haben dazu geführt, dass wir Therapeuten gegenüber den Krankenkassen mittlerweile unter Generalverdacht stehen und das Vorgehen von Frau Scheiding hat die Situation auf keinen Fall verbessert.