Ein Kommentar von Volker Brünger

Die jüngst veröffentlichten Eckpunkte der Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Gesamtkonzept Gesundheitsfachberufe“ greifen, wenn auch zaghaft, das Thema Direktzugang auf. Eine freundliche Analyse des Papieres kann zu dem Ergebnis führen, dass die Politik den Bedarf für eine modernisierte Rollenverteilung anerkennt, aber mit dem Blick auf die Patientensicherheit noch Beratungsbedarf sieht.

Diskussion bisher ohne Konsequenz

Allerdings ist diese Diskussion nicht neu. Seit etwa 20 Jahren wird in Deutschland darüber gestritten, ob Patienten im Rahmen der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung therapeutische Leistungen, wie beispielsweise in der Ergo- oder Physiotherapie, in Anspruch nehmen können, ohne zuvor einen Arzt konsultiert zu haben. International ist dieses Vorgehen nicht unüblich, jedoch sind die Ausbildungswege dort oftmals nicht mit denen der Gesundheitsfachberufe in Deutschland vergleichbar. In den USA werden Physiotherapeuten, die im Direktzugang arbeiten, auf Masterniveau ausgebildet. Genau dieser Umstand wird ebenfalls seit 20 Jahren als Argument angeführt, warum ein Direktzugang nicht ermöglicht werden soll, ohne die Konsequenz daraus abzuleiten etwa die Ausbildung anzupassen. Dies scheint sich jetzt langsam zu ändern, wenn man die Ankündigungen des Eckpunktepapiers ernst nimmt.

Eigenverantwortliche Berufsausübung nur über Umweg

Mit der Modernisierung der Ausbildung in den Berufen würde den Kritikern des Direktzugangs ein Argument entzogen. Denn bisher war es so, dass Vertreter der Therapieberufe den in ausländischen Studien nachgewiesenen Nutzen eines Direktzugangs gebetsmühlenartig anführten, während direkt von Seiten der Ärzteschaft, der Kostenträger und der Politik die unterschiedlichen Ausbildungsniveaus als Gefahr für die Patientensicherheit postuliert wurden, gleichwohl ohne einen Nachweis für diese Annahme zu erbringen. Patienten können schon jetzt, beispielsweise in der Physiotherapie, den Direktzugang wählen, wenn sie die Kosten selbst tragen und die Therapeuten den Status des „sektoralen Heilpraktikers“ erworben haben, was teilweise per Verwaltungsakt erfolgen kann. Allein diese Regelung, dass Therapeuten, die sich einer umfangreichen staatlichen Prüfung unterziehen müssen, zusätzlich eine Erlaubnis über eine ungeregelte Berufsbezeichnung erwerben müssen, um ihren eigentlich erlernten Beruf vollumfänglich ausüben zu können, wirkt wie ein typischer Schildbürgerstreich. Der „sektorale Heilpraktiker“ kann sicher nicht in den Verdacht geraten die staatlich kontrollierte Ausbildung in Deutschland auf Masterniveau anzuheben. Trotzdem sind Fälle, in denen auf diesem Weg Patienten gefährdet wurden, nicht bekannt.

Kompetenzgerangel statt Patientenperspektive

 

In weiten Teilen kann man die stattgefundene Diskussion bestenfalls als Kompetenzgerangel werten, in der es bildlich gesprochen nur noch darum ging, wer den Patienten als vermeintlich Ertrinkenden in sein Boot retten darf. Doch wer hat eigentlich jemals die PatientInnen gefragt?

Eigentlich wissen wir doch sehr genau, dass die Gesundheitsversorgung immer dann besonders effektiv gelingt, wenn die Patienten in den Prozess so weit wie möglich aktiv integriert werden. Je besser Patienten aufgeklärt sind, je aktiver und selbstbestimmter sie in Behandlungsprozesse eingebunden werden, desto besser ist das Ergebnis. Das bedeutet auch, dass die Kompetenzen der Patienten in Bezug auf die Gesundheitsversorgung verbessert werden müssen. Das hat unlängst die Bundesregierung erkannt und den Start eines „Nationalen Gesundheitsportals“ für das Jahr 2021 in Aussicht gestellt.

Im Kern geht es um die Wahlfreiheit der Patienten

Im Kern geht es bei der Frage nach einem Direktzugang um nichts anderes als die Wahlfreiheit des Patienten, welche Leistung er für eine konkrete Problemstellung in Anspruch nehmen möchte. In den Aufgabenbereich des jeweiligen Leistungserbringers gehört es dann zu erkennen, ob nicht eventuell eine andere Leistung indiziert wäre und ob die Problemstellung des Patienten durch seine Profession effektiv zu behandeln ist. Dies sind Grundprinzipien wirtschaftlichen Handelns im Sinne des §12 SGB V und interprofessioneller Zusammenarbeit zum Wohle des Patienten. Die geeignete Kommunikationsform wäre durch eine elektronische Gesundheitsakte gegeben.

Diese Möglichkeit der Wahlfreiheit unterstreicht sehr schön die aktuelle Kampagne des amerikanischen Physiotherapieverbandes (APTA), der die seit vielen Jahren laufende Kampagne #PTfirst in #choosePT umbenannte und damit auf den zunehmenden Konsum von Schmerzmitteln in den USA reagierte. Bevor die Patienten dort zu schnell zu Schmerzmitteln greifen, will man ihnen die Möglichkeit einer physiotherapeutischen Intervention näherbringen. Während in Deutschland also noch diskutiert wird, ob durch den Direktzugang die Patientensicherheit gefährdet ist, wird in den USA die Möglichkeit der Wahlfreiheit der therapeutischen Intervention ausdrücklich als Stärkung der Patientensicherheit interpretiert.

Entlastung der Ärzte ist das falsche Argument

 

In der deutschen Diskussionsrealität kommt dieser Aspekt der Wahlfreiheit bisher nicht zum Tragen, häufig wird als Argument die Entlastung der Ärzte durch einen möglichen Direktzugang erwähnt. Ärztefunktionäre leiten daraus dann häufig einen Kompetenzverlust für ihre Mitglieder und das Umsteuern von Patientenströmen in die Praxen der Heilmittelerbringer ab. Allein aus diesem Grund wäre das Argument der Entlastung für Ärzte die falsche Sichtweise. Schaut man etwas detaillierter auf die fachliche Entwicklung in den Gesundheitsberufen, so sollte klar sein, dass deren Kompetenzen sich kontinuierlich von reinen Hilfsberufen hin zu eigenständigen Professionen entwickelt haben. Gleichwohl ist es auch kein Geheimnis mehr, dass durch das Zusammenwirken aller Professionen der größte Nutzen für den Patienten erzielt wird. Wer dann von einer Entlastung der Ärzte spricht, verkennt die Kompetenzentwicklung in den Gesundheitsfachberufen und die Anforderungen an eine moderne Gesundheitsversorgung.

Debatte verlief zu oberflächlich

Man kann heute also die Diskussion um den Direktzugang nicht mehr mit den gleichen Argumenten führen, wie vor zwanzig Jahren. Aber auch in der Vergangenheit war die Debatte viel zu oberflächlich. Viele Details der rechtlichen Rahmenbedingungen, wie beispielsweise die Bedeutung der ärztlichen Verordnung für den formalen Vergütungsanspruch blieben unerwähnt. Auch der Steuerungseffekt der ärztlichen Verordnung in Bezug auf die Adhärenz und die Akzeptanz für eine therapeutische Leistung wurden nicht betrachtet. Welchen Effekt hat eigentlich die ärztliche Verordnung als schriftliche Handlungsempfehlung für die Inanspruchnahme der Therapie? Beschränkt sich die Patientensicherheit nur auf den Ausschluss von schwerwiegenden Diagnosen, oder ist die Information über eine Therapieform und die gezielte Zuweisung nicht ein ebenso wichtiger Aspekt? Wer übernimmt im Falle eines Direktzugangs die Aufklärung der Patienten über die Möglichkeiten der unterschiedlichen Therapieformen? Wie wirken sich diese Aspekte auf Patientengruppen in den unterschiedlichen Altersklassen aus? Wie gelingt eine kontinuierliche Information der Patienten über die Vorteile und den Nutzen der einzelnen Interventionen?

Versorgungsrealität fordert Fokus auf die Patientensicht

 

Auch im Falle einer möglichen Einführung ist der Direktzugang kein Selbstläufer, sondern  bleibt eher eine mögliche Variante, die nur von einem Teil der Patienten genutzt wird, denn in der Realität werden zukünftig mehr multimorbide Patienten zu versorgen sein, die natürlich sehr häufig in ärztlicher Behandlung sind und deren Therapieprozesse langfristig sind. Innerhalb des Teams müssen dann die Kompetenzen klar definiert sein, in der Regel behandeln die Ärzte dann Krankheiten und die Gesundheitsfachberufe behandeln klar beschriebene Funktionsstörungen, idealerweise auf Grundlage der Klassifizierung der ICF.

Wenn wir in der Diskussion um den Direktzugang nun die Patientensicht in den Mittelpunkt stellen, so sind uns die Prinzipien einer effektiven Gesundheitsversorgung eigentlich völlig klar und es ist ebenso klar, dass die Möglichkeit der Wahlfreiheit des Patienten oberstes Ziel sein muss, auch wenn man sich vielleicht noch um Ausbildungsdetails in den Gesundheitsfachberufen streiten kann. Leider haben wir es 20 Jahre lang versäumt hier eine zielführende Diskussion zu etablieren. Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels aber auch mit dem Wissen um die Möglichkeiten der Digitalisierung im Gesundheitswesen muss jetzt ein Umdenken gelingen.

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20920cookie-checkDer vergessene Patient