Zertifikatspositionen in der Physiotherapie

Zertifikatspositionen in der Physiotherapie

Einleitung

Gesellschaftliche Veränderungen stellen die Gesundheitsversorgung vor immer neue Herausforderungen. Nicht nur der Wissenszuwachs in der Medizin, sondern auch Themen wie Demografie, Digitalisierung oder Klimawandel sind wichtige Faktoren, die die in der Gesundheitsversorgung agierenden Professionen immer mehr zur Selbstreflexion anregen müssen. Knappe Ressourcen sind ein ebenso wichtiger Aspekt, wobei die Gesundheitsprofessionen selbst ein wichtiger Teil der Lösung sein können.

In einer Gesellschaft, die älter, multimorbider und tendenziell bewegungsärmer wird, aber gleichzeitig die Menge an Daten und Informationen über die eigene Gesundheit und Möglichkeiten zur zielgerichteten Gesundheitsprävention stetig wächst, ist es unerlässlich, den Status quo der Gesundheitsversorgung ständig zu hinterfragen und die Rahmenbedingungen anzupassen.

In der Heilmittelversorgung liegt nach wie vor ein erhebliches Maß an ungenutzten Ressourcen, um den gesellschaftlichen Herausforderungen begegnen zu können. Aufgrund der demografischen Entwicklung wissen wir genau, dass gerade ältere Arbeitnehmer:innen immer dringender gebraucht werden. Doch wir wissen auch sehr genau, dass der Anteil derjenigen, die die Pflege von Angehörigen organisiert oder selbst leistet, gerade bei den älteren Arbeitnehmer:innen zunimmt. Dabei sind es in der Mehrzahl Frauen, die ihre Erwerbstätigkeit „um die Pflege herum“ organisieren müssen.

Genau hier setzt die Arbeit der Professionen in der Heilmittelversorgung an. Sie verhindern Pflegebedürftigkeit, sichern Teilhabe und Autonomie, arbeiten präventiv und können Arbeitsunfähigkeitszeiten reduzieren. Gleichzeitig unterstützen sie die Entwicklung von Kindern und sorgen für Chancenausgleich nicht zuletzt auch in Richtung der beruflichen Bildung.

Umso irritierender ist die Tatsache, dass diese Professionen in ihrer Entwicklung weiterhin gebremst und nur sehr selten in der Gesundheitsversorgung mitgedacht werden. Doch nicht immer sind die Verharrungskräfte extern zu suchen, sondern auch in den Berufsgruppen selbst wird an alten Denkmustern und Arbeitsroutinen festgehalten. So werden traditionelle Behandlungsmethoden routinemäßig weitergeführt, ohne inhaltlich zu reflektieren. Besonders intensiv sind die Widerstände für einen Wandel, wenn in bestehenden Systemen auch monetäre Anreize für Akteure eine Rolle spielen.

Ein Beispiel für ein solches System sind die „besonderen Maßnahmen“ oder auch Zertifikatspositionen in der Physiotherapie.

Was sind Zertifikatspositionen?

Die Zertifikatspositionen wurden Anfang der 80er-Jahre zwischen dem Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V. und dem Verband der Ersatzkassen eingeführt. 1996 erfolgte eine Übernahme in die gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände zur Zulassungserweiterung für besondere Maßnahmen der physikalischen Therapie. Das Ziel war es dabei, eine einheitliche Anwendung der Zulassungsbedingungen sicherzustellen und eine qualitätsgesicherte, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen mit Heilmitteln zu gewährleisten.

Da nach bisheriger Rechtsprechung weder die gesetzlich geregelte Berufsausbildung zum Physiotherapeuten noch zum Masseur bzw. Masseur und medizinischen Bademeister zu der Ausführung und Abrechnung ausreichend qualifiziert, müssen Physiotherapeuten einschlägige Weiterbildungsmaßnahmen absolvieren. Diese schließen in der Regel mit einer Prüfung ab und führen zu der Möglichkeit der Abrechnung mit den Krankenkassen.

Besondere Maßnahmen der Physiotherapie sind:

  • Propriozeptive Neuromuskuläre Facilitation (PNF)
  • Manuelle Therapie (MT)
  • Manuelle Lymphdrainage (MLD)
  • Krankengymnastik nach Bobath, KG-ZNS (Erwachsene) und KG-ZNS-Kinder
  • Krankengymnastik nach Vojta, KG-ZNS (Erwachsene)und KG-ZNS-Kinder
  • Gerätegestütze Krankengymnastik (KG-Gerät)

(vgl. Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V., 2020)

Aktuelle Bedeutung in der Patientenversorgung

Für das erste Quartal 2020 weist das Heilmittelinformationssystem des GKV-Spitzenverbands den prozentualen Anteil von vier Zertifikatspositionen an Umsatz und Behandlungseinheiten in der Physiotherpie aus.

Abb. 1 Anteil von Zertifikatspositionen an der Patientenversorgung auf Bundesebene (GKV-HIS, 1- Quartal 2020, Bundesbericht)

Allein die vier ausgewiesenen Positionen Manuelle Therapie, Manuelle Lymphdrainage (45 Minuten), KG ZNS Erwachsene und KG-Gerät hatten demnach im Bundesdurchschnitt einen Umsatzanteil von 41,8% und einen Anteil bei den Behandlungseinheiten von 29,4%.

Die AOK Niedersachsen beziffert das Wachstum der Umsatzanteile von Zertifikatspositionen bei ihren Versicherten auf 17,8% von 2012 (Anteil kumuliert 36,3%) zu 2019 (Anteil kumuliert 42,8%). Dabei wird deutlich, dass ein signifikanter Unterschied bei dem Anteil der Manuellen Therapie besteht. (vgl. Abb.2)

So weist auch das GKV-HIS für das 1. Quartal 2020 in Niedersachsen einen Umsatzanteil von 9,5% bei der Manuellen Therapie aus. Für Sachsen liegt der Anteil bei 33,8% im Saarland nur bei 1,8%.

Bei der Betrachtung der Umsätze und Mengen haben wir neuere Daten aus dem GKV-Heilmittelinformationssystem aufgrund von Mängeln der Datenqualität noch nicht berücksichtigt.

Abb.3 Anteil Praxen mit Abrechnung von Zertifikatspositionen, Vergleich zwischen 2012 und 2019, AOK Niedersachsen 2020

Im Sinne der Patientenversorgung ist festzuhalten, dass die Zertifikatspositionen insgesamt einen hohen Anteil an der Versorgung bilden, gleichzeitig bestehen regional sehr große Unterschiede bei den Leistungsmengen.

Aktuelle Bedeutung in der Praxisorganisation

Aufgrund des hohen Umsatzanteils der Zertifikatspositionen scheint ein Verzicht auf deren Abrechnung ein wirtschaftliches Risiko für Praxisinhaber darzustellen. Schon 2010 zeigte eine Analyse des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF), das in mehr als der Hälfte von Stellenanzeigen neben der Physiotherapieausbildung Zertifikatsweiterbildungen gewünscht wurden (BMBF, 2014, S.129).

Auch Abrechnungszahlen der AOK Niedersachsen aus dem Jahr 2019 zeigen die große Bedeutung von Zertifikatspositionen für die ambulante Versorgung. Demnach rechnen zwei Drittel der Physiotherapiepraxen Manuelle Therapie ab und sogar 85% der Praxen beteiligen sich an der Versorgung mit Manueller Lymphdrainage. (vgl. Abb.3).

Vor dem Hintergrund, dass gerade Berufsanfänger somit einen großen Teil der in der Versorgung nachgefragten Leistungen nicht erbringen können, ergeben sich für die Organisation in den Praxen besondere Herausforderungen damit in der Terminplanung und somit der zeitnahen Patientenversorgung, keine unnötigen Engpässe entstehen. Gerade mit Blick auf den Fachkräftemangel und die demografische Entwicklung in der Physiotherapie selbst kann die Versorgung mit Zertifikatsleistungen einen besonderen Engpass darstellen. (Uhlhorn, 2018)

Abb.2 Umsatzanteile von Zertifikatspositionen, AOK Niedersachsen 2020

Künstliche Verknappung der therapeutischen Leistungen

In einer Antwort auf eine kleine Anfrage der Fraktion Die Linke bestätigt die Bundesregierung 2019 das Problem des zunehmenden Bedarfs an Heilmittelleistung in Kombination mit dem bestehenden Fachkräftemangel (Deutscher Bundestag, 2019). Auch die Verbände der Physiotherapie weisen immer wieder auf den Fachkräfteengpass und die daraus resultierenden Probleme in der Patientenversorgung hin (VPT, 2019).

Während die Fachkräftesituation regelmäßig genutzt wird, um auf die unzureichende Vergütung der Leistung hinzuweisen (IFK, 2019), (Physio Deutschland, VPT, 2021) wird die künstliche Verknappung der Patientenversorgung durch die Zertifikatspositionen an keiner Stelle thematisiert. Denn die Zahlen der AOK Niedersachsen belegen die eingeschränkte Zugänglichkeit. Mit einer Verordnung für die Methode „Vojta“ beschränkt sich theoretisch die Suche nach einem Leistungserbringer auf 2,8% der zugelassenen Praxen. Selbst bei der häufigen Zertifikatsleistung Manuelle Therapie kann nur auf knapp 66% der Praxen zugegriffen werden.

Nutzenbewertung

Aufgrund der häufigen Anwendung von Zertifikatsleistungen in der Versorgung und den damit verbundenen höheren Kosten für die Krankenkassen und die Versicherten in Form von höheren Zuzahlungen, ist eine Nutzenbewertung anzuraten.

Therapeutinnen und Therapeuten sind unter Beachtung der wirtschaftlichen Leistungserbringung verpflichtet, eine günstigere Methode anzuwenden, wenn der Nutzen für den Patienten zumindest gleich ist. Auch dieser Punkt spricht dafür, die Zertifikatspositionen einer Nutzenbewertung zu unterziehen.

Problematisch ist die Durchführung einer umfassenden und neutralen Nutzenbewertung, da die Forschung innerhalb der Physiotherapie in Deutschland noch in den Kinderschuhen steckt und wenig finanzielle Mittel zur Verfügung stehen. Dabei wäre auch zu hinterfragen, ob in der neurologischen Therapie drei unterschiedliche Konzepte als Behandlungsmethode sinnvoll sind.

Seit Längerem wird zudem der Nutzen der als Zertifikatspositionen festgeschriebenen Methoden kritisch hinterfragt. Saueressig beschreibt das Problem anhand einer Übersichtsarbeit wie folgt:

„Ein Gros der Studien zur klinischen Wirksamkeit der Manuellen Therapien zeigt das Manuelle Therapie zu (höchstens) kurzfristigen, klinisch nicht relevanten Effekten bezüglich Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung führt. Es wird zwar von den Autoren von kurzfristiger Schmerzreduktion der MT gesprochen, jedoch wird einfach angenommen, dass diese Effekte auch klinisch relevant sind. Das konnte jedoch bis dato in der Gesamtheit der Studien noch nicht gezeigt werden.“ (Saueressig, 2021)

Auch für die Bobath-Therapie gibt es Untersuchungsergebnisse, die belegen, dass diese Methode keinen Mehrwert gegenüber anderen Methoden besitzt (Kollen et al., 2009) oder teilweise sogar gar keinen Nutzen aufweist (Hafensteinsdottier et al., 2007)

Die freie Wahl des Heilmittels

Die Blankoverordnung, bei der die Therapeut:innen das Heilmittel frei wählen können, wird in die Regelversorgung eingeführt. Ein früherer Modellversuch zu dieser Versorgungsform, der in Kooperation zwischen dem Verband für Physikalische Therapie (VPT) und der IKK Brandenburg und Berlin durchgeführt wurde, deutet darauf hin, dass die Therapeut:innen im heutigen Versorgungssystem noch häufiger auf Methoden der Zertifikatspositionen zurückgreifen, wenn Sie die freie Wahl haben (Buba, 2018). Allerdings ist zu beachten, dass die bisherigen Untersuchungen zur Blankoverordnung deutliche Schwächen aufweisen und jeweils als Zugangsvoraussetzung für die Teilnahme an den Modellversuchen für die Therapeut:innen Zertifikatsweiterbildungen verlangten.

Diese Zugangsvoraussetzung kann in dem aktuellen Stadium der Blankoverordnung als Regelversorgung keinesfalls gelten, will man nicht den Marktzugang für viele Teilnehmer künstlich verbauen und so die allgemeine Versorgungssituation zusätzlich schwächen.

Trotzdem ist es denkbar, dass das Zertifikatssystem eine wichtige Rolle bei den Verhandlungen zu den Details der Blankoverordnung spielen wird.

Wer ist verantwortlich?

Die Frage nach der Verantwortlichkeit für die Ausgestaltung der Zertifikatspositionen hat das Bundessozialgericht deutlich benannt. Das Gericht stellt klar, dass es sich bei der Einordnung um keine Zulassungserweiterung, sondern um die Frage einer Abrechnungsbefugnis handelt, die ausschließlich durch vertragliche Regelungen konkretisiert wird (BSG, B 3 KR 31/02). Daraus ergibt sich zwangsläufig die Frage, ob eine Verordnung, die für eine Zertifikatsposition ausgestellt wurde, nicht als „normale“ physiotherapeutische Leistung erbracht und abgerechnet werden kann. Denn das BSG Urteil stellt klar, dass die Zulassung zur Physiotherapie alle Leistungen beinhaltet, die dem Berufsbild zuzuordnen seien. Die Berufsverbände erkannten darin ein Problem und erhofften sich 2003 eine zügige gesetzliche Regelung. Am 7. Oktober 2003 gab es dazu schon Gespräche zwischen den Spitzenverbänden und der damaligen Spitzenorganisation der Heilmittelverbände BHV. „Ziel ist es, die erweiterten Zulassungen über Zertifikate bundesweit gesetzestreu zu gestalten. Künftig könnte man dies über den § 125 SGB V regeln“, so lässt sich die IFK Vorsitzende Repschläger in einem Interview mit der physiopraxis zitieren (physiopraxis, 2003). Auffällig ist, dass in der Literatur das Urteil des Bundessozialgerichts kaum Eingang gefunden hat und eine konsequente inhaltliche Würdigung durch die verantwortlichen Vertragsparteien offensichtlich nicht vorgenommen wurde. Eher sind die Aktivitäten auf eine gesetzliche Regelung zur Umgehung des Urteils gerichtet.

Somit sind die Institutionen, die für die Fragestellung rund um die Thematik der Zertifikatspositionen adressierbar sind, klar als GKV-Spitzenverband und maßgebliche Physiotherapie-Verbände zu benennen.

Die Positionierung der Lobby

Die inhaltliche Position des GKV-Spitzenverbands ist dabei sehr deutlich. Bereits in der Anhörung zum Heil- und Hilfsmittelversorgungsstärkungsgesetz (HHVG) führte Frau Dr. Antje Haas für den GKV-SV zu den Zertifikatspositionen aus:

„Auf dieses Alleinstellungsmerkmal sollte Deutschland aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes gerne verzichten. Der Leistungskatalog für Physiotherapeuten ist die komplette Heilmittelrichtlinie. Wenn aber davon für die Physiotherapeuten nach erfolgreichem Abschluss ihrer Berufsausbildung, die über mehrere Jahre geht, nur 60 Prozent der von der GKV insgesamt abgefragten Leistungen zugänglich sind, ist an diesem Aus- oder Weiterbildungssystem etwas falsch. Das ist übrigens nur bei den Physiotherapeuten so, nicht bei Logopädie oder Ergotherapie. Diesen sind alle Leistungen aus dem Leistungskatalog zugänglich. Wir denken, dass man die für die Leistungserbringer kostenträchtigen Weiterbildungen ändern sollte. Das hat auch etwas mit der Qualität der Behandlung, also der Behandlungsauswahl und Durchführung, für den Patienten zu tun. Wir fordern bereits seit einigen Jahren, dass hier entweder über berufsgesetzliche Regelungen oder innerhalb der Ausbildung eine Anpassung erfolgt. Alle anderen Berufe in Deutschland haben mehr Ausbildungsinhalte. Sie haben mehr Wissen zu verarbeiten. Sie alle kennen die Äußerung, dass sich das medizinische Wissen alle fünf Jahre verdoppelt. Dem Anteil muss jede Berufsgruppe in ihrer Berufsausbildung Rechnung tragen. Das sollten auch die Physiotherapeuten tun.“

In der Stellungnahme zu einem Antrag der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN im Rahmen der Anhörung zum Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wiederholte die GKV die Forderung nach einer zügigen Integration der Weiterbildungen in die physiotherapeutische Ausbildung.

Auf der Seite der maßgeblichen Verbände der Physiotherapie ist festzuhalten, dass der Spitzenverband der Heilmittelverbände schon in seiner Satzung als Vereinszweck unter § 2 Satz 2 festgelegt hat: „Zum Kernbereich der Aufgaben des Spitzenverbandes der Heilmittelverbände gehört weiter die Verständigung mit dem GKV-Spitzenverband und/oder den Spitzenverbänden der Krankenkassen über in der Heilmittelrichtlinie verankerte Qualifikationsvoraussetzungen insbesondere bei Zertifikatspositionen im Bereich Physiotherapie.“

Warum nun ausgerechnet ein „Spitzenverband“, dem theoretisch Verbände aus allen Leistungsbereichen beitreten können, die Verständigung über Zertifikatspositionen in der Physiotherapie zum Zweck haben muss und dies auch noch als Kernbereich, erschließt sich nicht. Allerdings ist aus der Satzung auch nicht ersichtlich, was genau bei „Verständigung“ gemeint ist.

Zumindest den unter dem Dach des SHV vertretenen Verbänden scheint es weniger um die Abschaffung der Abrechnungsposition zu gehen, als um deren Festschreibung. So forderte der SHV 2015 in seiner Stellungnahme zum GKV-Versorgungsstärkungsgesetz:

„Vor dem Hintergrund der Entscheidungen des LSG Rheinland-Pfalz und des OLG Köln erscheint es notwendig, § 125 Absatz 1 Satz 4 Ziffer 2 SGB V wie folgt zu ergänzen:

 Maßnahmen zur Fortbildung, inkl. der Anforderungen an Weiterbildungsträger, Weiterbildungsstätten und Fachlehrer und Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse umfassen,“.

 

Im Zuge des Stellungnahmeverfahrens zum Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) wurde diese Forderung noch erweitert. Hier heißt es:

Während das BSG in mehreren Entscheidungen die Bedeutung der Zertifikatspositionen für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung mit Heilmitteln betont und die bestehenden Regelungen hierzu im Heilmittel-Katalog mehrfach bestätigt hat, sind vereinzelt Zweifel daran aufgekommen, ob die Qualitätsanforderungen an die Weiterbildung der Physiotherapeuten hinreichend gesetzlich abgesichert sind. Zu diesem Thema hat es mehrfach Gespräche mit dem BMG gegeben. Auf dieser Basis schlagen wir folgende Gesetzesänderungen vor:

  1. a) § 92 Abs. 6 SGB V wird wie folgt ergänzt:

In den Richtlinien nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln,  

  1. Der Katalog verordnungsfähige Heilmittel unter Einschluss besonderer Maßnahmen in der Physiotherapie
  2. b) § 125 Abs. 1 Ziffer 6 SGB V (neu)
  3. Anforderungen an die Abgabe und Abrechnung von besonderen Maßnahmen in der Physiotherapie sowie Anforderungen an die Weiterbildungsträger/-stätten sowie die dort eingesetzten Fachlehrer
  4. c) § 125 Abs. 4 SGB V (neu)

Zur Sicherung der Qualität der Weiterbildungen und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung mit Heilmitteln schließen die Krankenkassen, ihre Verbände oder Arbeitsgemeinschaften unter Berücksichtigung der Richtlinien nach  §  92  Abs. 1  Ziffer  6,  Abs.  6 SGB V Verträge mit den maßgeblichen Verbänden der Leistungserbringer über Anforderungen an die Qualität der Fort- und Weiterbildungen und über eine zentrale und bundeseinheitliche Listenführung zur Prüfung und Kontrolle der Weiterbildungsträger, der Weiterbildungsstätten sowie der Fachlehrer hinsichtlich der Erfüllung der Anforderungen an die Durchführung von besonderen Maßnahmen der Physiotherapie gemäß Anlage 3 der Rahmenempfehlungen nach Abs. 1.

Mit dem TSVG wurde letztlich die Änderung in § 125 Abs.2 Nr.3 aufgenommen:

(2) In den Verträgen nach Absatz 1 ist insbesondere Folgendes zu regeln:

3. die erforderlichen Weiterbildungen der Leistungserbringer für besondere Maßnahmen der Physiotherapie, (buzer,de, 2019)

Ob mit dieser Änderung die Ankündigung aus dem Jahr 2003 eine Regelung über den § 125 SGB V anzustreben, um die vom BSG aufgeworfenen Fragestellung wieder „einzufangen“, letztendlich in die Tat umgesetzt wurde, muss gesondert überprüft werden.

Von den adressierbaren Akteuren hat ein physiotherapeutischer Verband eine abweichende Meinung, die auch öffentlich bezogen wird. Der VDB Berufs- und Wirtschaftsverband der Selbständigen in der Physiotherapie fordert als berufspolitisches Ziel die Integration der Zertifikatspositionen in die Ausbildung. (VDB, 2021)

Bewertung

In der Zusammenfassung ergeben sich bei der Analyse der Versorgungsrealität viele Aspekte, die – sofern sie wertfrei betrachtet werden – wertvolle Hinweise darauf geben, wie die Zukunft der Zertifikatspositionen aussehen muss.

 

  • Zertifikatspositionen sind einzelne Methoden unter vielen.
  • Bereits 2003 wies das Bundessozialgericht auf die rein inhaltliche Bedeutung der Zertifikate als Abrechnungsposition hin. Eine Beschränkung der Zulassung wäre allein unter Berücksichtigung des Art. 12 GG nicht möglich.
  • Dem Urteil des BSG folgend, stellt sich die Frage, ob eine Leistungsabgabe als „normale“ Krankengymnastik mit gleichlautender Abrechnung in jedem Fall möglich wäre.
  • Die Akzeptanz als eigene Abrechnungsposition wird mehrheitlich durch die hohen Kosten der Fortbildungsmaßnahme aufrechterhalten.
  • Die Evidenz für einen Mehrwert in der Patientenversorgung wird infrage gestellt.
  • Es gibt Hinweise darauf, dass die Methoden keinen Mehrwert gegenüber anderen Methoden haben oder sogar vergleichsweise geringeren Nutzen.
  • Methoden, die einen tatsächlichen Mehrwert für die Patientenversorgung besitzen, müssen zwingend in das Ausbildungscurriculum aufgenommen werden.
  • Die wirtschaftliche Notwendigkeit, die Zertifikats-Fortbildungen möglichst schnell zu erlangen, stellt eine erhebliche Barriere für einen evidenzbasierten Wissenstransfer in den Versorgungsalltag dar.
  • Die Beibehaltung des Systems sorgt für Probleme in der alltäglichen Praxisorganisation und verstärkt die Effekte des Fachkräftemangels.
  • Das Zertifikatssystem verhindert die gesetzlich geforderte wirtschaftliche Leistungserbringung.
  • Adressierbar für die Problematik und die Schaffung eines Handlungsdrucks sind die maßgeblichen Physiotherapie-Verbände und der GKV-Spitzenverband.
  • In den letzten Jahren ist eine massive Lobbytätigkeit der Mehrheit der Verbände zu verzeichnen, die auf den Erhalt und sogar den Ausbau der Zertifikatsleistungen hinweisen.
  • Es ist zumindest ethisch äußerst fragwürdig, wenn diejenigen, die auf dem Verhandlungswege Rahmenbedingungen für ein Fortbildungssystem etablieren, zusätzlich als Anbieter von Fortbildungen monetär profitieren.
  • Die verhandelnden Verbände haben bisher in keiner Form Compliance-Standards entwickelt, die die Interessenskonflikte offenlegen.
  • Erste Modelle zu der Versorgungsform der Blankoverordnung weisen darauf hin, dass durch das Zertifikatssystem wirtschaftliche Anreize für eine Fehlversorgung bestehen.
  • Die Tatsache, dass die Zertifikatspositionen erneut in den Rahmenverträgen verankert sind, kann darauf hinweisen, dass die Position des GKV-Spitzenverbands lauter aus dem Fenster gerufen wird, als ernsthaft verhandelt.

 

Den Kostenträgern sind die beschriebenen Punkte lange bewusst. Der GKV-SV betont 2016 in einem Positionspapier, dass die im Heilmittelkatalog gelisteten Heilmittel die gelebte Versorgung der 1980er-Jahre abbilden (GKV-SV, 2016). Dennoch muss die Frage gestellt werden, ob der GKV eine Abschaffung der Zertifikate wirklich so dringlich erscheint, wie nach außen kommuniziert wird. Möglichkeiten, die Forderung auf dem Verhandlungsweg durchzusetzen, gab es ausreichend. Die Beibehaltung verspricht aber auch eine gewisse Barriere für die Leistungserbringung und ebenso winken Einnahmen aus Absetzungen. Die Probleme im Praxisalltag dürften den Kassen nicht verborgen geblieben sein. Die Problematik der nicht zeitgemäßen, nicht dem aktuellen Wissensstand folgenden und damit unwirtschaftlichen Leistungserbringung ist dem GKV-Spitzenverband nach eigener Aussage ebenso bekannt. Warum diese Tatsachen dann nicht zu einer konsequenteren Verhandlung an dieser Stelle reichen, ist äußerst fraglich. Schließlich haften die Vorstandsmitglieder persönlich bei einer Leistungserbringung, die gegen geltendes Recht verstößt (§ 12 Abs. 3 SGB V).

Es bleibt somit die Frage, ob nicht am Ende beide Vertragspartner von der bisherigen Regelung profitieren.

Zumindest bis 2019 scheint die Rechtslage so gedeutet werden zu können, dass Verordnungen für Zertifikatsleistungen als normale Krankengymnastik angenommen, geleistet und abgerechnet werden konnten. Wie die dann erfolgte Änderung des § 125 SGB V durch das TSVG – welche als Ergebnis jahrelanger Lobbyarbeit der Physio-Verbände gewertet werden kann, – einzuordnen ist, muss aktuell abgeklärt werden.

Den Vertragsparteien sei in Erinnerung gerufen, dass im Mittelpunkt ihrer Bemühungen eine effektive Patientenversorgung stehen muss. Die bisherige Praxis der Zertifikatsbehandlungen steht diesem Ziel elementar entgegen. Sie fördert eine unwirtschaftliche, nicht den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende Leistungserbringung. Zertifikatspositionen sichern nicht die Qualität der Physiotherapie, sondern allenfalls die Qualität der einzelnen Methode.

 

Empfehlung

Im Sinne einer Korruptionsprävention ist dringend anzuraten, bei allen Verhandlungen verpflichtende Erklärungen der Verhandlungsteilnehmer:innen zu Interessenskonflikten einzuführen. Verbände, die Rahmenbedingungen verhandeln und gleichzeitig Fortbildungen anbieten, müssen verpflichtet werden die Einnahmen und Beteiligungen an Unternehmen offenzulegen. Verbände, die in größerem Umfang Einnahmen aus Fortbildungen erhalten, sollten von Verhandlungen ausgeschlossen sein. Dies muss ohnehin eine selbstverpflichtende Compliance-Regelung der verhandelnden Verbände sein. Ethische Standards und interne Compliance-Regeln sollten gerade bei berufsständigen Vertretungen aufstrebender Professionen nicht durch die Hoffnung ersetzt werden, dass niemand so genau hinschaut.

Der zunehmende Fachkräftemangel erfordert eine zügige rechtliche Klarstellung der Einzelheiten der Leistungserbringung in Bezug auf das Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2003. Wenn das Zertifikatssystem eine unzulässige Verknappung der Leistung darstellt, besteht hier dringender Handlungsbedarf.

 

Ebenso wie eine mögliche künstliche Verknappung der therapeutischen Leistung muss die von Verbänden kommunizierte Qualitätssicherung durch Zertifikatsleistungen auf den Prüfstand. Im Sinne der Patientenversorgung muss das Fortbildungssystem reformiert werden und sich an der Vermittlung von Kompetenzen orientieren und nicht an der Vermittlung einzelner Methoden.

Das Zertifikatssystem in der deutschen Physiotherapie ist nicht zukunftsfähig. Gelingt den Vertragsparteien kein vernunftgetragener Konsens, so ist eine gesetzliche Regelung unentbehrlich, denn die Patientenversorgung darf sich nicht an den Interessen und Wünschen Einzelner orientieren.

Quellenangaben

BMBF, Bundesministerium für Bildung und Forschung, (2014), „Bestandsaufnahme der Ausbildung in den Gesundheitsfachberufen im europäischen Vergleich“, Band 15 der Reihe Berufsbildungsforschung, 2014

Buba, (2018), HEILMITTELVERSORGUNG – Modellprojekte zur Blankoverordnung: unklare Ergebnisse zu Zahl und Kosten der Behandlungen, online: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjyhebi44D0AhXOzKQKHZcADRsQFnoECCEQAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.iww.de%2Fpp%2Fperspektiven%2Fheilmittelversorgung-modellprojekte-zur-blankoverordnung-unklare-ergebnisse-zu-zahl-und-kosten-der-behandlungen-f112122%3Fsave&usg=AOvVaw220_TSVsp7jYpz8XQ2-lOR ,04.11.2021

Buzer.de, (2019), Bundesrecht – tagaktuell konsolidiert – alle Fassungen seit 2006, Änderung § 125 SGB V vom 11.05.2019, online: https://www.buzer.de/gesetz/2497/al70279-0.htm, 04.11.2021

Deutscher Bundestag, (2019), Drucksache 19/12194, Flächendeckende Versorgung mit Physio-, Ergo-, Logopädie, Ernährungstherapie und Podologie, online: https://dserver.bundestag.de/btd/19/121/1912194.pdf, 04.11.2021

Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V., (2020), „Zertifikatsweiterbildungen für die Therapie“, online: https://www.physio-deutschland.de/fachkreise/beruf-und-bildung/fort-und-weiterbildung.html, 29.10.2020

GKV-Spitzenverband, (2016), Qualität der Heilmittelversorgung verbessern und finanzierbar halten – Positionspapier des GKV-Spitzenverbandes beschlossen vom Verwaltungsrat am 8. Juni 2016, online: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/service_1/publikationen/Positionspapier_Heilmittelversorgung_GKV-SV_06-2016.pdf, 04.11.2021

 

Hafsteinsdóttir, Kappelle, Grypdonck, Algra, (2007), „Effects of Bobath-based Therapy on Depression, Shoulderpain and Health-Related Quality of Life in Patients after Stroke“, J Rehabil Med 2007; 39: 627 – 632

IFK, (2019), Vergütungssituation unbefriedigend, Fachkräftemangel ungebrochen, online: https://ifk.de/verband/aktuell/archiv-meldungen/einzelansicht/verguetungssituation-unbefriedigend-fachkraeftemangel-ungebrochen, 04.11.2021

Kollen, Lennon, Lyons, Wheatley-Smith, Scheper, Buurke, (2009), The Effectiveness of the Bobath Concept in Stroke Rehabilitation: What is the Evidence?, in Stroke; a journal of cerebral circulation

Physio Deutschland, VPT, (2021), Physiotherapeutische Versorgung stärken – jetzt! , online: https://www.physio-deutschland.de/fileadmin/data/bund/news/pdfs/VPT_PD__BTW_2021_Forderungspapier_08092021.pdf, 04.11.2021

Physiopraxis, (2003), Quo vadis „Zertifikat“?, Thieme Verlag, physiopraxis 7/2003

Saueressig, (2021), Evidenzbasierte Physiotherapie – Manuelle Therapie – Quo vadis?, online: https://evidenzbasiertephysiotherapie.de/manuelle-therapie-quo-vadis/, 04.11.2021

Uhlhorn, J; (2018), „Zertifikatspositionen – ein Planungsalbtraum!“, pt Portal für Physiotherapeuten, Heft 3-2018

VDB, (2021), Unsere berufspolitischen Ziele, online: https://vdb-physio.de/ueber-uns/unsere-berufpolitischen-ziele/, 04.11.2021

VPT, (2019), Wartezeitenbarometer Physiotherapie – Sprunghafter Anstieg der Wartezeiten im Dezember 2018, VPT Magazin, 02/19

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Analyse zur Umfrage von Patienten nach COVID 19 Erkrankung

Analyse zur Umfrage von Patienten nach COVID 19 Erkrankung

Behandlung von Patienten nach COVID-19 Erkrankung oder mit Post-COVID-Syndrom in der ambulanten Heilmittelversorgung

67 Teilnehmende behandelten 366 Patient*innen

Vom 7. Februar bis zum 26.April 2021 nahmen an der Online-Befragung 67 Leistungserbringer aus der ambulanten Heilmittelversorgung teil und übermittelten Daten von 236 Patient*innen, die eine COVID-19 Erkrankung hatten, und 130 Patient*innen mit Post-COVID-Syndrom.

Eine stationäre Anschluss-Heilbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme hatten 22% der Patient*innen nach einer COVID-19 Erkrankungen durchgeführt, bevor sie in die ambulante Heilmittelversorgung kamen. Bei den Patient*innen mit Post-COVID-Syndrom waren es 19%.

60% der COVID-19 Erkrankten und 67% der Patient*innen mit Post-COVID-Syndrom waren zu Beginn der Heilmittelbehandlung noch arbeitsunfähig.

Korrekturbedarf der ärztlichen Verordnungen

Weiterhin hoch war der Korrekturbedarf der ärztlichen Verordnungen. Unklar ist, ob durch die neue Heilmittelrichtlinie der Korrekturbedarf inzwischen geringer wird. Zumindest zeigt sich an dieser Stelle erneut, dass während der gesamten Pandemie durch die notwendige Korrektur von Verordnungen in Papierform unzählige vermeidbare Kontakte entstanden sind.

Diagnosegruppen nach Systematik des Heilmittelkatalogs

Die Zuordnung der Diagnosegruppen erstreckte sich bei den Verordnungen über die gesamte Breite des Heilmittelkataloges. Ein Grund dafür kann in der sehr komplexen Symptomatik der Patient*innen liegen, oder aber auch in der Tatsache, dass ein großer Teil der Symptome „mitbehandelt“ wurde, weil die Patient*innen aufgrund einer anderen Indikation in Behandlung waren.

Komplexe Symptome

Sehr unterschiedlich und vielfältig waren die Symptome der Patient*innen. Eine bedeutende Rolle nimmt dabei das Fatigue ein, eine zu den vorausgegangenen Anstrengungen unverhältnismäßige, durch Schlaf nicht zu beseitigende und damit krankhafte Erschöpfung körperlicher oder geistiger Art.

Besonders häufig waren auch Kurzatmigkeit, Konzentrationsstörungen, Muskelschwäche, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Kopfschmerz, Schlafstörungen und depressive Verstimmungen. Zusätzlich wiesen die Befragten darauf hin, dass viele Patient*innen unter Gangstörungen, Parästhesien und Gedächtnisproblemen litten.

Erhebliche oder voll ausgeprägte Probleme gemäß ICF

In allen Lebensbereichen haben die Patient*inen erhebliche oder voll ausgeprägte Probleme (im Sinne der ICF-Kodierung. Es wird deutlich, dass speziell Patient*innen, die von einem Post-COVID-Syndrom betroffen sind, langfristig stark in ihrer Lebensführung eingeschränkt sind.

Überlastung während der Therapie

Anzeichen einer Überlastung während der Therapie, aufgrund derer die Intensität der Therapie überprüft und angepasst werden musste, zeigten 13% der COVID-19 Erkrankten und 35% der Patient*innen mit Post-COVID-Syndrom. Besonders bei der Therapie von Patient*innen muss demnach mit einer möglichen Überlastung und einer gezielten Anpassung der Intensität gerechnet werden.

Abb.5 Anteil der Patient*innen, die während der Therapie Anzeichen einer Überlastung hatten

Sind die Vorgaben des Heilmittelkatalogs passgenau, um die Behandlung von COVID und Long COVID Patienten zu gewährleisten?

10% der Befragten halten die Vorgaben des Heilmittelkatalogs für passgenau, um die Behandlung von COVID und Long COVID Patienten gewährleisten zu können. Die Mehrheit (49%) sehen bei der Blankoverordnung eine größere Flexibilität. Gerade unter dem zuvor genannten Aspekt der Notwendigkeit einer gezielten Steuerung der Behandlungsintensität erscheint dieses Votum plausibel. Hätte die Blankoverordnung wie geplant den Weg in die Regelversorgung bereits gefunden, wäre dies die prädestinierte Versorgungsform für COVID-Patienten.

Abb.6 Bietet die Systematik des Heilmittelkatalogs passgenaue Vorgaben für die Therapie von COVID/Post-COVID-Patient*innen?

 

Anmerkungen der Befragten

Insgesamt scheinen nur wenige COVID-Patienten den Weg in die ambulante Heilmittelversorgung zu finden. Die Befragten merken an, dass viele Symptome nur „mitbehandelt“ werden und es nur wenige Verordnungen mit einer COVID-Diagnose in der Versorgung geben würde. Teilweise würden  entsprechende Diagnoseschlüssel fehlen, und speziell Verordnungen für Atemtherapie würden zu selten ausgestellt. Gerade bei älteren Patienten würden die Probleme auf das Alter reduziert.

Gleichzeitig wünscht man sich mehr Informationen über die Krankheitsbilder und einen besseren Wissenstransfer bezüglich unterschiedlicher Behandlungsoptionen.

Fazit

Die Befragung bietet einen ersten kleinen Einblick in die Blackbox der Heilmittelversorgung. Aufgrund der Komplexität der COVID-Erkrankungen und speziell des Post-COVID-Syndroms zeigt sich eindringlich der Bedarf an einer zielgerichteten Versorgung. Die Einschränkungen der Patient*innen sind sehr vielschichtig und langwierig und betreffen alle Lebensbereiche. Erschöpfung und Überlastung auch während der Therapie stellen eine große Herausforderung dar.

Die Versorgungsform „Blankoverordnung“, bei der die Therapeut*in selbst die Dauer und die Frequenz der Behandlung anpassen kann, wäre hier prädestiniert für die Versorgung der Patient*innen.

Die ambulante Heilmittelversorgung könnte ein bedeutender Faktor in der Versorgung von Patient*innen nach einer COVID-19 Erkrankung oder mit Post-COVID-Syndrom (Long COVID) sein. Allerdings deuten die Ergebnisse der Befragung darauf hin, dass die Heilmittelerbringenden bisher nicht ausreichend in die Versorgung einbezogen werden.

Wir haben schon zu Beginn der Pandemie darauf hingewiesen, dass Heilmittelerbringende in der Versorgung vergessen werden und können jetzt nur erneut mahnend diesen Hinweis wiederholen.

Auch die Vorschläge für eine bessere Versorgung wiederholen sich: Mehr Digitalisierung, ein besserer Wissenstransfer, bedarfsgerechte Weiterbildung, gezielte Forschung und mehr Versorgungsverantwortung sind unerlässliche Faktoren für eine moderne, patientengerechte Versorgung.

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GKV-HIS – Nach Datenpanne offene Fragen zur Plausibilität

GKV-HIS – Nach Datenpanne offene Fragen zur Plausibilität

Versorgungsmonitor Heilmittel

Auf Basis der Daten des GKV Heilmittelinformations-Systems (HIS) werden an dieser Stelle regelmäßig quartalsbezogen Trends in der Heilmittelversorgung dargestellt. Im Hinblick auf das tatsächliche Versorgungsgeschehen werden dabei vorrangig die Mengenentwicklungen betrachtet. Relevante Bezugsgrößen sind zu diesem Zweck die Anzahl der Verordnungen, die Anzahl der Behandlungseinheiten insgesamt und die Anzahl der Behandlungseinheiten pro 1000 Versicherten.

Grundlage des GKV-HIS sind die von den Leistungserbringern übermittelten und anonymisierten Datensätze gemäß § 302 SGB V vor Prüfung und Zahlbarmachung durch die Krankenkassen.

Aktuell: 2. Quartal 2020

Im letzten Bericht für das erste Quartal 2020 wiesen wir auf die historischen Höchststände bei den Abrechnungszahlen aufgrund von Maßnahmen zur Liquiditätssicherung hin. Die aktuellen Zahlen des GKV-HIS belegen jetzt die krisenbedingten Einbrüche in der ambulanten Heilmittelversorgung ab März/April 2020 (Abb.1 bis 4).

Nach Datenpanne neu veröffentlichte HIS-Zahlen

Der GKV Spitzenverband hatte die Veröffentlichung der Zahlen, auf die wir uns in unserem Bericht am 13. Januar bezogen hatten, zurückgezogen und nun die korrigierte Fassung veröffentlicht. Leider wurden die Korrekturen seitens der GKV bisher nicht kommentiert, so ist aktuell nicht zu bewerten, welche Auswirkungen die Datenpanne auf frühere Veröffentlichungen hat.

Die nun vorliegenden Zahlen belegen zwar den erwarteten Einbruch während der Pandemie, allerdings ist der Rückgang deutlich geringer, als nach den zuvor veröffentlichten Zahlen zu vermuten war. Die Behandlungszahlen sind in allen Bereichen jetzt mehr als doppelt so groß als in der ersten Version. Es scheint also bei der Übermittlung der Zahlen eine Datenpanne von erheblichem Ausmaß gegeben zu haben, die erst nach der Veröffentlichung bemerkt wurde.

Im Detail scheinen die nun veröffentlichten Daten trotzdem nicht plausibel zu sein. Wir hatten im Bericht vom Januar darauf hingewiesen, dass speziell bei älteren Patienten die Zahl der Behandlungseinheiten stark zurückgegangen war. Dies war für uns plausibel, da in allen Umfragen auf die eingeschränkte Zugänglichkeit in Pflegeeinrichtungen hingewiesen wurde. Die korrigierten Zahlen weisen nun einen Anstieg der Behandlungseinheiten bei älteren Patienten zum ersten Quartal 2020 aus (Abb.6). Dieser Anstieg ist für uns nicht plausibel nachvollziehbar.

Auch für die Podologie werden nun Zahlen ausgewiesen, die einen pandemiebedingten Einbruch der Behandlungszahlen nahezu ausschließen. Natürlich bilden die HIS-Zahlen immer nur einen Trend ab und können durch unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten auch teilweise nur zeitverzögert das Versorgungsgeschehen abbilden, dennoch stellt sich die Frage, ob die HIS-Zahlen für ein Monitoring der Versorgung generell verwertbar sind.

Abb.1

Abb.2

Abb.3

Abb.4

Abb.5 Bruttoumsatz in Tsd. 1. und 2. Quartal 2020, GKV-HIS Quartalsberichte, eigene Darstellung

Anzahl Behandlungseinheiten – korrigierte HIS Werte  ambulante Heilmittelversorgung (Bund / absolute Zahlen)

Abb. 6 Anzahl Behandlungseinheiten ambulante Heilmittelversorgung (Bund / absolute Zahlen), GKV-HIS, Quartalsberichte, eigene Darstellung

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Ergebnisse der Online-Befragung zur Situation in der ambulanten Heilmittelversorgung-November 2020

Ergebnisse der Online-Befragung zur Situation in der ambulanten Heilmittelversorgung-November 2020

Zusammenfassung der Online – Befragung zur Situation in der ambulanten Heilmittelversorgung

Woche vom 02.11. – 06.11.2020

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An der Online Befragung zur aktuellen Situation in der ambulanten Heilmittelversorgung nahmen insgesamt 1370 Therapeutinnen und Therapeuten teil. Mit 43% war die Physiotherapie der am häufigsten angebotene Leistungsbereich der Befragten, gefolgt von der Ergotherapie (34%), der Logopädie (29%), der Massage (10%), der Podologie (7%) und der Diätassistenz (1%).

Insgesamt war die am häufigsten genannte Betriebsgröße, die mit 4 bis 10 Mitarbeitenden (43%).

60 % der Befragten waren in der Haupttätigkeit Selbständig in der ambulanten Versorgung.

Höhere Zahl an Erkrankten und Quarantänefälle bei Patienten und Therapeuten als Hauptgründe

War im Frühjahr noch der Hauptausfallgrund in 94% der Praxen die vorsorgliche Terminabsage durch Patienten, ohne dass eine tatsächliche Erkrankung vorlag, so lag im November der Hauptausfallgrund in 69% der Praxen bei der Absage durch Patienten aufgrund einer tatsächlichen Erkrankung. In 60% der Praxen waren Patienten in Quarantäne und in 15 % der Praxen mussten sich Mitarbeiter in Quarantäne begeben.

Mit 16% werden fehlende Verordnungen durch Schließung oder Überlastung von Arztpraxen als Ausfallgrund genannt. Auch Absagen von Pflegeeinrichtungen gehören mit 32% wieder zu den häufigeren Ausfallgründen.

Durchschnittliche Auslastungsquote von ca. 80% in der ambulanten Versorgung

34% der Befragten gaben an, dass die Auslastungsquote noch bei über 90% liegt. Allerdings gab es hier Unterschiede in den einzelnen Leistungsbereichen.

Eine Auslastungsquote von über 90% gaben an:

Physiotherapie – 42%

Ergotherapie –  28%

Podologie – 26%

Logopädie – 25%

  • Absage aufgrund tatsächlicher Erkrankung 69% 69%
  • Patienten in Quarantäne 60% 60%
  • Absagen durch Pflegeeinrichtungen 32% 32%
  • Fehlende Verordnung durch Schließung oder Überlastung von Arztpraxen 16% 16%
  • Mitarbeiter in Quarantäne 15% 15%

Materialbeschaffung durch zu geringe Hygienepauschale eine wirtschaftliche Herausforderung

In Bezug auf die notwendigen Hygienemaßnahmen sehen sich 52% der Befragten gut informiert und haben aktuell ausreichend Material, um Schutzmaßnahmen einhalten zu können. 22% sehen Schwierigkeiten bei der Informationsbeschaffung, welche Schutzmaßnahmen aktuell gelten. Die Mehrheit von 74% sehen in der Materialbeschaffung eine wirtschaftliche Herausforderung, da die Hygienepauschale mit 1,50 Euro je Verordnung zu niedrig kalkuliert ist.

Verständnis und Motivation zur Einhaltung der Hygienemaßnahmen bei Patienten überwiegend hoch

55% der Befragten gaben an, dass das Verständnis und die Motivation zur Einhaltung der Hygienemaßnahmen überwiegend hoch oder mit 19% sogar sehr hoch ist. 6% der Befragten sahen allerdings überwiegend ein geringes Verständnis seitens der PatientInnen.

  • Gut informiert und ausreichend Material vohanden 52% 52%
  • Schwierigkeiten bei der Informationsbeschaffung zu Schutzmaßnahmen 22% 22%
  • Wirtschaftliche Herausforderung Hygienepauschale 74% 74%

Einzelne Patientengruppen unterschiedlich häufig von Therapieausfällen betroffen

 

15% der Befragten gaben an, dass Therapieausfälle gleichmäßig alle Patientengruppen betreffen. 45% sahen HeimbewohnerInnen und 34% generell ältere Patienten betroffen. In den freien Kommentaren wurden zusätzlich häufig Menschen mit Behinderungen genannt. Die Antworten in dieser neu aufgenommenen Kategorie deuten darauf hin, dass einzelne Patientengruppen unterschiedlich von Therapieausfällen betroffen sind.

Weiterhin hohes wirtschaftliches Risiko, aber aktuell wenig Kurzarbeit

 

40% der Befragten sehen nach wie vor ein hohes wirtschaftliches Risiko. 9% schätzen diese sogar als sehr hoch ein. Gleichzeitig waren in der ersten Novemberwoche nur 9% der Befragten von Kurzarbeit betroffen.

Unterschiedliche Nutzung telemedizinischer Anwendungen

Sehr unterschiedlich fiel in den Leistungsbereichen erneut die Nutzung Telemedizinischer Anwendungen aus. Vorreiter waren wieder die LeistungserbringerInnen in der Logopädie. Hier nutzten 42% die Möglichkeit der Telemedizin. In der der Ergotherapie waren es 21% und in der Physiotherapie nur 10%.

Zusammenarbeit mit lokalen Gesundheitsbehörden

Insgesamt hat sich nach Einschätzung der Befragten die Zusammenarbeit mit den lokalen Gesundheitsbehörden leicht verbessert. 20% empfanden die Zusammenarbeit allerdings immer noch als „mangelhaft“.

Hohe psychische Belastung durch die Bedingungen der Pandemie

88% der Befragten sehen sich durch die Bedingungen der Corona-Pandemie einer höheren psychischen Belastung ausgesetzt.

Mit 77% war der zeitliche Druck durch höhere Hygienemaßnahmen der am häufigsten genannte Grund für psychische Belastungen. Aber auch wirtschaftliche Sorgen (66%), die Angst Angehörigen zu infizieren (59%), Angst vor eigener Infektion (52%) und vermehrte Diskussionen über die Einhaltung der Hygienemaßnahmen mit PatientInnen (46%) wurden häufig genannt.

  • Hoher zeitlicher Druck 77% 77%
  • Wirtschaftliche Sorgen 66% 66%
  • Angst Angehörige zu infizieren 59% 59%
  • Angst vor eigener Infektion 52% 52%
  • Diskussionen zur Einhaltung der Hygienemaßnahmen 46% 46%
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Freie Kommentare der Befragten

Auch in den freien Kommentaren wurden häufig psychische Belastungen thematisiert:

Antwortbeispiele:

„Die psychische Belastung ist unerträglich. Mir ist vor 10 Jahren mal meine gesamte Praxis abgebrannt. Ich musste ein halbes Jahr in Noträumen mit Sonderzulassung arbeiten. Das war eine schlimme Zeit und sehr belastend für mich als „frisch Selbständigen“. Die aktuelle Situation mit all ihren politischen Entscheidungen empfinde ich aber als noch belastender. Es geht mittlerweile an die Substanz ständig diese Sorgen tragen zu müssen. Sorge das wir jeder Zeit wegen eines Corona-falls geschlossen werden könnten. Sorge z.B. Krebskranke Patienten trotz Hygienekonzeptes infizieren zu können usw. Die Liste ist lang.“

„Man steht als Angestellter unter enormen Druck möglichst viele Patienten zu versorgen, um eine Schließung der Praxis zu vermeiden und somit den Verlust seiner Arbeitsstelle zu vermeiden.“

„Pro Behandlung fallen 5 Min zusätzlich an, dazu höhere Heizkosten durch permanentes Lüften, und nun auch noch nach BG Empfehlung eine Maskenpause nach zwei Stunden. Und permanent Fragen von Patienten zum Thema Corona und Impfung, da brummt der Kopf und es ist richtig anstrengend geworden.“

„Es ist insgesamt für therapeutische Betriebe eine sehr belastende Situation, da wir Therapeuten den Patienten einerseits Sicherheit vermitteln sollen, Aufklärungsarbeit leisten (Hygiene, Masken,…), Patienten deutlich ihre Grenzen zeigen müssen, auf keinen Fall mit dem Infektionsgeschehen in Berührung sein dürfen (hatte bereits vor einigen Monaten einen Covid-Fall im persönlichen Umfeld und wurde daraufhin von einigen Patienten bis zu 8 Wochen gemieden). Informationen müssen selbständig beschafft werden, Gesundheitsamt und BG informieren nicht aktiv, bzw. Die Mitarbeiter der Gesundheitsämter sind oft unfassbar schlecht informiert. Ich selbst fühle mich durch das aktuelle Geschehen psychisch am Limit, da die oben genannten Punkte unfassbar viel Kraft rauben. Es gäbe noch viel zu sagen, aber ich denke, die wichtigsten Punkte sind wenigstens kurz dargestellt.“

„Körperlich, mental und wirtschaftlich stehe ich unter sehr hohem Druck. Die fehlende finanzielle Anerkennung und Herabstufung in der Physiotherapie, lässt mich am Limit agieren. Die „noch“ hohe Auslastung in der Praxis, lässt sich mit dem Ausscheiden eines Mitarbeiters erklären. Durch hohe Mieten und viel zu geringe Einkünfte, verbunden mit der Corona-Pandemie, sehe ich eine düstere Zukunft für meine Praxis.“

 

 

„Hoher Druck durch Ausfall von Mitarbeitern aufgrund fehlender Kinderbetreuung und Krankheitstage aufgrund von leichten Erkältungs-Symptomen. Sehr hoher Organisationsaufwand durch Patienten Umbestellung.“

„Ein zusätzlicher Punkt bei der psychischen Belastung besteht bei der Kooperation mit Einrichtungen. Es besteht eine große Unsicherheit in Bezug auf Maßnahmen. Es werden neue Maßnahmen beschlossen, aber die Kommunikation zwischen den beteiligten Berufsgruppen funktioniert nur schlecht. Es entstehen Situationen mit erhöhtem Konfliktpotenzial und leider ist es einigen Menschen nicht möglich, dennoch respektvoll miteinander umzugehen.“

Häufig wurde auch das Problem der Schnelltests thematisiert. Mit dem Inkrafttreten der neuen Testverordnung (TestV) sind für Praxen der Heilmittelversorgung  kostenlose Test unter bestimmten Umständen möglich. In den Kommentaren weisen die Befragten allerdings häufig auf Probleme hin.

„Es herrscht völlige Unklarheit, wie das mit den Antigenschnelltests laufen soll. Die eine Hand weiß nicht, was die andere macht. Mitarbeiter sind dadurch sehr verunsichert.“

„Heilmittelerbringer sollten ein eigenes Kontingent mit Schnelltests zur Verfügung gestellt bekommen um mehr Sicherheit zu haben. Ich renne für jeden Mitarbeiter hinterher.“

„Warum werden Therapeuten nicht standardmäßig durchgetestet?! Warum können wir uns immer noch nicht kostenlos testen lassen!? Warum bekommen Heilmittelerbringer kein Testkontingent?!“

„Ich bekomme keine Schnelltest für meine Mitarbeiter. Es gibt keine Arztpraxis, welche Schnelltests durchführt. Grund u.a.: Die Anschaffungskosten liegen je nach Beschaffungszeitpunkt zw. 12-19€. Erstattet werden aber nur maximal 7 € bei den Ärzten. Ich bin wütend! Wieder ein Erlass, der für uns nicht durchführbar ist, während Heime, etc. es selbst durchführen dürfen. Ein Schnelltest würde viele Ausfallzeiten meiner Mitarbeiter kompensieren, wenn er negativ ist.“

„Es besteht ja nun die Möglichkeit, dass auch Therapeuten sich regelmäßig vorsorglich testen lassen können. Unser zuständiges Gesundheitsamt weiß davon allerdings noch nichts…“

Fazit:

In der ersten Novemberwoche, unter den verschärften Bestimmungen zur Kontaktbeschränkung, waren die Auswirkungen auf die ambulante Heilmittelversorgung weniger drastisch als noch im Frühjahr. Allerdings scheinen die Auswirkungen regional und je Leistungsbereich unterschiedlich zu sein.

Insgesamt scheinen TherapeutInnen und PatientInnen besser informiert und vorbereitet zu sein als zu Beginn des ersten Lockdowns im Frühjahr. Trotzdem gibt es Anzeichen dafür, dass verschiedene Patientengruppen unterschiedlich von Terminausfällen betroffen sind.

Auch zunehmende psychische Belastungen für die TherapeutInnen lassen sich beschreiben und sollten weiter beobachtet werden.

Leicht verbessert hat sich gegenüber dem Frühjahr die Zusammenarbeit mit den lokalen Gesundheitsbehörden. Trotzdem bewerten noch immer 20% der Befragten die Zusammenarbeit als mangelhaft. Probleme gab es hier häufig bei der Durchführung von Schnelltests und bei der Kommunikation.

Das Ziel muss weiterhin sein, bestehende Versorgungsstrukturen zu schützen, denn die ambulante Heilmittelversorgung wird auch in der Nachbehandlung von Covid-19-Patienten eine wichtige Funktion übernehmen.

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Auswirkungen der Corona-Pandemie auf die Heilmittelversorgung

Auswirkungen der Corona-Pandemie auf die Heilmittelversorgung

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Auswirkungen der Corona-Pandemie auf die Heilmittelversorgung in Deutschland

Zusammenfassende Analyse, Lösungsansätze und Ausblick auf mögliche Herausforderungen in der Heilmittelversorgung

Einleitung

Um die Auswirkungen, die die Situation in der Heilmittelversorgung mit Beginn der ersten Maßnahmen zur Eindämmung der Corona-Pandemie auf die Berufsangehörigen hatten, besser einschätzen zu können, ist zunächst ein kurzer Rückblick erforderlich. Seit 2014 machten Heilmittelerbringer immer wieder auf die prekäre Situation in ihren Berufen aufmerksam. Anfang des Jahres 2019 wurde die wissenschaftliche Auswertung der Brandbriefe, die im Rahmen des Aktionsbündnisses “Therapeuten am Limit” die Probleme im Bereich der Heilmittelversorgung beschrieben, durch Frau Prof. Dr. Heidi Höppner und Eva-Maria Beck präsentiert (Höppner, Beck,2019).

Unterversorgung durch Fachkräftemangel, fehlende Hausbesuchskapazitäten, komplexe Versorgungssituationen, Fehlsteuerung, problematische Therapiezeittaktung und Vereinzelung in ambulanten Praxen waren Themen, die in den Brandbriefen sehr häufig beschrieben wurden (Höppner, Beck,2019). Die Forscherinnen konnten das hohe Maß an Frustration und Resignation in der jeweiligen beruflichen Situation herausstellen und plädierten eindringlich für vertrauensbildende Maßnahmen, „…um die im Prinzip als attraktiv und äußerst sinnhaft erlebte Arbeit zu sichern und in ihrer Bedeutung für das Gesundheitssystem und für die Bevölkerungsgesundheit aufzuwerten.“ (ebenda).

Die Politik reagierte und es wurden unterschiedliche Maßnahmen getroffen, um die Attraktivität der Berufe anzuheben, Verbesserungen sollten schnell erlebbar werden.

Die Probleme, die durch die Corona-Krise entstanden, trafen folglich im Heilmittelbereich auf einen Versorgungszweig, in dem die Leistungserbringer sich gerade erst umfangreiche Veränderungen erkämpft hatten.

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Problembereiche

Obgleich die Corona-Krise erst wenige Wochen besteht, lassen sich schon jetzt unterschiedliche Problembereiche analysieren.

 

Informationsdefizite – die fehlende Stimme im System

Sehr schnell kam es zu einem starken Rückgang der Nachfrage nach therapeutischen Leistungen und damit einhergehend zu einem Umsatzrückgang aus Sicht der Praxen und einer geringeren Versorgung aus Sicht der Patienten. Für diese Entwicklung gab es vielfältige Gründe. In jeder Umfragewoche wurde als Hauptgrund für Terminausfälle die vorsorgliche Absage durch Patienten angegeben, obwohl keine Erkrankung akut vorlag. Dabei kam es teilweise zu erheblichen Verwirrungen aufgrund falscher Meldungen auch seitens der Gesundheitsbehörden. Regionale Gesundheitsbehörden hatten dabei ebenso große Schwierigkeiten Heilmittelleistungen richtig den systemrelevanten Einrichtungen der Gesundheitsversorgung zu zuordnen, wie einige Landesbehörden. In der Summe führte dies zu einer erheblichen Verunsicherung von Therapeut*innen und Patient*innen gleichermaßen.

In den Praxen übernahm man aber auch selbständig die Verantwortung und sagte Termine in Absprache mit den Patient*innen ab, wenn dieser zu einer Risikogruppe gehörten.

In Pflegeeinrichtungen wurde im Rahmen des allgemeinen Besuchsverbotes häufig auch den Therapeut*innen der Zugang verwehrt. In der Folge besteht aktuell eine gravierende Unterversorgung bei dieser vulnerablen Patientengruppe.

Gerade zu Beginn der Krise gab es Unsicherheiten bezüglich der erforderlichen Schutzmaßnahmen. Auch hier wurden teilweise unterschiedliche Empfehlungen, beispielsweise ob und in welchen Fällen ein Mund-Nase-Schutz für Behandler und Patienten gleichzeitig angeraten sei, veröffentlicht. An den Ergebnissen der von uns durchgeführten Umfragen lässt sich sehr gut ablesen, dass in der ambulanten Heilmittelversorgung sehr schnell ein Lernprozess eingesetzt hatte und in den Praxen erhöhte Hygienemaßnahmen umgesetzt wurden. Gleichzeitig stellte die Versorgung mit entsprechendem Schutzmaterial und Desinfektionsmitteln die Therapeut*innen vor große Herausforderungen. Die Verteilung an die Praxen war nicht geregelt und gilt immer noch gegenüber anderen Versorgungsbereichen als nachrangig.

Trotz der offiziellen Zuordnung der Heilmittelversorgung zu dem systemrelevanten Teil der Gesundheitsversorgung kam es häufig zu Problemen bei der Kinderbetreuung der Berufsangehörigen. Teilweise wurde eine Betreuung erst nach längerer Diskussion bewilligt, teilweise aber auch bis heute abgelehnt.

Die beschriebenen Probleme zeigen deutlich, dass die Heilmittelversorgung an unterschiedlichen Stellen im System immer noch nicht mitgedacht wird. Gerade vor dem Hintergrund, dass die Heilmittelversorgung mit einem Umsatz von knapp 7,4 Milliarden Euro 2018 (GKV-HIS 2018) allein im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung einen nicht unbedeutenden Wirtschaftszweig darstellt und auch mit knapp 37 Millionen Verordnungen einen wichtigen Anteil an der Patientenversorgung hat, muss man sich die Frage stellen, warum ganz objektiv noch immer eine wahrnehmbare Stimme dieses wichtigen Bereiches im System der Gesundheitsversorgung fehlt. Insbesondere für die Zukunft sollte daraus abgeleitet werden, dass eine einheitliche und verlässliche Informationsstrategie erforderlich ist, um auf ähnliche Herausforderungen reagieren zu können. Zusätzlich ist zu empfehlen die strukturellen Bedingungen der Berufsstandvertretung und deren Einbindung in die Selbstverwaltung wertfrei zu analysieren und gegebenenfalls zu modernisieren.

Wertschätzung – die Kommunikation mit einem Berufsstand

Wenn schon die Einordnung von therapeutischen Leistungen in den Bereich Körperpflege oder Wellness durch einige Landesbehörden erstaunten, so wirft die offizielle Kommunikation des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesgesundheitsministers mit dem Berufsstand zusätzlich Fragen auf.

Die Frage nach einer wie auch immer gearteten Wertschätzung und deren Einforderung mag im Zusammenhang mit der Patientenversorgung überraschen, lässt sich aber mit den in der Einleitung aufgeführten Punkten mit dem Wort „Berufsflucht“ zusammenfassend erklären.

Schon vor der Krise bestand ein gravierender Fachkräftemangel, der vielfach auch durch eine zunehmende Berufsflucht erklärt wurde. In der Krise entstand sehr schnell das Gefühl bei den Berufsangehörigen, wieder vergessen zu werden. Nach dem öffentlichen Aufruf der Berufsverbände, Medien und Politik massiv mit der finanziellen Not der Therapeut*innen zu konfrontieren, verstärkte sich dieses Gefühl deutlich. Immerhin riefen jetzt auch Verbände zum öffentlichen Protest auf, die dies bisher immer vermieden hatten.

Erst nach massiven öffentlichem Druck wurden die Heilmittelerbringer in einen zweiten Rettungsschirm mit aufgenommen. Therapeutinnen und Therapeuten haben jedoch spätestens jetzt gelernt, dass man um jede Verbesserung auch in Zukunft bangen und kämpfen muss. Durch diesen Lernprozess besteht die Möglichkeit einer verstärkten Flucht aus den Therapieberufen, insbesondere dann, wenn die Beschäftigten durch Kurzarbeit und Wegfall von Nebentätigkeiten die eigentlichen Verlierer der Krise bleiben.

Durch eine bessere Kommunikationsstrategie seitens der Bundesregierung hätte diese Verunsicherung der Gesundheitsfachberufe vermieden werden können.

Abhängigkeiten – wann ist eine Behandlung medizinisch erforderlich?

Nach §32 SGB V haben Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Die Grundlage dafür ist die ärztliche Verordnung. Daraus wurde zu recht vielfach abgeleitet, dass eine Heilmitteltherapie immer dann medizinisch erforderlich ist, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt.

In der Auswertung der Umfragen zeigt sich, dass der Anteil von Praxen, die als Ausfallgrund ausbleibende Verordnungen angaben, wöchentlich gestiegen ist. Grund für die ausbleibenden Verordnungen war auch eine Schließung oder Überforderung der ärztlichen Praxen (Abb.1)

Abb.1 Fehlende Verordnungen als Ausfallgrund

Daraus lässt sich die Frage ableiten, ob eine fehlende Verordnung auch gleichzeitig bedeutet, das eine Behandlung nicht medizinisch erforderlich ist. Zur Beantwortung dieser Frage müsste ausführlich darüber diskutiert werden, dass der ärztlichen Verordnung auch eine Nutzen-Risiko-Bewertung vorausgeht. Lässt sich der Versorgungsanspruch auch unter dem Gesichtspunkt einer eventuell höheren Ansteckungsgefahr rechtfertigen? Diese Frage wird aktuell sicherlich sehr wohl mit beachtet, wenn Heilmittelverordnungen ausgestellt werden. Doch was ist in den Fällen, in denen eine ärztliche Verordnung nicht erreichbar ist für die Patienten? Dies kann durch fehlende Kapazitäten in der ärztlichen Versorgung der Fall sein, oder durch fehlende Inanspruchnahme der Patienten, die auf einen Arztbesuch verzichten, weil sie eine Ansteckung befürchten.

Dieser plötzliche Nachfragerückgang wird auch in anderen Leistungsbereichen gerade beobachtet. In einem offenen Brief an Bundesforschungsministerin Karliczek wiesen am 8. April Fachgesellschaften darauf hin, dass die Zahl der Krankenhausaufnahmen von Patienten mit akuten Herzbeschwerden, insbesondere lebensbedrohlichen Herzinfarkten oder Herzklappenerkrankungen, dramatisch zurückgegangen ist (Zeiher et al., 2020).

Die Ministerin selbst wies bereits am 2. April darauf hin, dass sich speziell Krebspatienten Sorgen um die Qualität ihrer Behandlung machen (Bundesministerium für Bildung und Forschung, 2020).

Wenn es also schon in Bereichen von potentiell lebensbedrohlichen Indikationen zu einem deutlichen Rückgang der Nachfrage kommt, so wird dies im Bereich der Heilmittelversorgung ebenfalls zu vermuten sein, wahrscheinlich in einem noch sehr viel größeren Umfang und regional sehr unterschiedlich.

Gleichzeitig zeigt sich aber auch klar, dass eine fehlende Verordnung nicht automatisch auf eine fehlende medizinische Notwendigkeit zurückzuführen ist. Vielmehr wird die Versorgung von Patienten mit Heilmitteln vor eine große Herausforderung gestellt, denn es ist zu vermuten, dass ein sehr hoher Bedarf entsteht, der dann gedeckt werden muss, wenn die Lockerungen der Kontaktverbote dies zulassen. Als Engpass für die Versorgung lässt sich die ärztliche Verordnung definieren. Aus Sicht der Versorgung wäre sehr nachlässig, wenn bei der Frage der Optimierung von Behandlungspfaden und damit auch einer Vermeidung von Pflegezeiten oder Reduzierung von Krankheitstagen weiterhin die RessourceTherapeutnicht genutzt wird, wenn schon die Ressource „Arzt“ immer knapper verfügbar ist. Gerade jetzt in der Krise und zur Bewältigung der Herausforderungen, die nachfolgen werden, darf die Frage nicht mehr sein, warum etwas nicht funktioniert, sondern wie ein klar definiertes Ziel erreicht werden kann. Dazu gehört auch die Erkenntnis, dass Therapeut*innen sehr wohl selbst und in enger Kooperation mit den Patienten und anderen Gesundheitsfachberufen, abschätzen können, wann eine Behandlung medizinisch sinnvoll ist.

Herausforderungen für die Versorgung nach Aufhebung der Kontaktverbote

Aus den Vorbemerkungen wird deutlich, dass die Versorgung durch das Nachfrageverhalten der Patient*innen vor Herausforderungen gestellt wird, die noch nicht in vollem Umfang abzuschätzen sind. Grundsätzlich sind unterschiedliche Szenarien denkbar, die das Angebot und die Nachfrage von therapeutischen Leistungen nach einer Lockerung oder einer Aufhebung der Kontaktbeschränkungen betreffen. Auf der Angebotsseite wäre im Idealfall eine im Vergleich zum Februar gleichbleibende Angebotsstruktur denkbar. Je nach Dauer und Schwere des Pandemieverlaufs werden entsprechend Strukturen wegbrechen. Auch auf der Nachfrageseite sind die Auswirkungen nicht genau zu benennen. Objektiv besteht eine deutliche Unterversorgung und somit wird es wahrscheinlich mit Aufhebung der Kontaktverbote zu einer erhöhten Nachfrage nach Leistungen in allen Versorgungsbereichen kommen. Die Ausprägungen dieser Nachfrageentwicklung sind von vielen, auch regional bedingten, Faktoren abhängig und werden sehr unterschiedlich verlaufen.  Möglicherweise werden trotzdem Gruppentherapien, Reha-Sport und Präventionsmaßnahmen bis zur Verfügbarkeit eines Impfstoffes allein durch eine veränderte Inanspruchnahme der Patient*innen nicht mehr angeboten werden können, oder es kommt sogar zu einem weiteren Durchführungsverbot für diese Maßnahmen.

Je nach Struktur der ärztlichen Versorgung ist zu erwarten, dass die ärztliche Verordnung für eine Heilmitteltherapie einen deutlichen Versorgungsengpass darstellen wird. Auch hier werden die Ausprägungen regional sehr unterschiedlich sein und können selbst in Nachbar-Gemeinden oder -Kreisen sehr stark variieren. Diese Situation kann durch eine völlig unterschiedliche Zahl an Covid-19 Erkrankten zusätzlich beeinflusst werden.

Auch bei einem verhältnismäßig milden Verlauf der Pandemie ist es wahrscheinlich, dass ein gewisser Reorganisationsprozess einsetzen wird. Die unterschiedlichen Versorgungsstrukturen müssen sich „erholen“. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die an der Belastungsgrenze gearbeitet haben, brauchen ebenso eine Phase der Erholung, wie solche, die vielleicht selbst erkrankt sind.

Fraglich ist, ob die bisherige Systematik der Heilmittelversorgung den zumindest temporär veränderten Bedarfen nach Aufhebung der Kontaktverbote noch gerecht werden kann. Dabei könnten die Varianten Blankoverordnung und Direktzugang als Lösungsmöglichkeiten dienen. Die Blankoverordnung als Regelfall der Versorgung würde den Therapeut*innen die erforderliche Flexibilität in der Behandlungsplanung ermöglichen und unnötige Bürokratie vermeiden. Der Direktzugang könnte als regionaler Sonderfall helfen, die Versorgung sicher zu stellen. Solche Maßnahmen müssten jetzt zeitnah vorbereitet werden, ausreichend Expertise ist im System vorhanden, um ein solches Projekt erfolgreich zu gestalten.

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Fazit:

Die Corona-Krise zeigt wie unter einem Brennglas die Probleme innerhalb der Heilmittelversorgung in Deutschland. Objektiv stellt gerade die bisherige Systematik der Heilmittelversorgung hohe Hürden für eine bedarfsgerechte, wohnortnahe Versorgung der Patientinnen und Patienten mit notwendigen Heilmitteln dar, wenn es nach einer Lockerung der Kontaktverbote absehbar zu einem deutlichen Anstieg der Versorgungsbedarfe kommt. Abzuwarten bleibt, ob die Akteure die Herausforderung annehmen und gemeinsam die notwendigen Maßnahmen ergreifen, oder ob alte Verhaltensmuster weiterhin die Versorgungsrealität bestimmen werden. Eventuell könnte die Einrichtung eines unabhängigen Heilmittelkrisenstabes, in dem die Patientenperspektive mit abgebildet wird, helfen, um zukünftig ähnlichen Herausforderungen besser begegnen zu können.

Die Sicherstellung der Versorgungsstrukturen muss höchste Priorität besitzen. Dabei ist zu beachten, dass die Mitarbeiter, die letztendlich einen hohen Beitrag zur Sicherstellung der Versorgung leisten, durch Kurzarbeit in einem Niedriglohnbereich stark von der Krise betroffen sind.

Abgeleitete Empfehlungen zur Sicherstellung der Heilmittelversorgung:

  • Priorität für die Versorgung von Heilmittelpraxen mit Schutzmaterialien erhöhen, Zuteilung sicherstellen und Ausgaben tatsächlicher Höhe erstatten.
  • Formulierung einer einheitlichen Informationsstrategie, um Verunsicherungen zu vermeiden.
  • Vorbereitungen für schnell ansteigende, regional unterschiedliche Versorgungsbedarfe
  • Versorgungsstrukturen schützen und  erhaltenBerufsflucht vermeiden.

Quellenangabe

Bundesministerium für Bildung und Forschung; (2020), Karliczek: Neue Task-Force will Behandlung von Krebspatienten trotz Corona-Pandemie sichern, Pressemitteilung, online:

https://www.bmbf.de/files/2020_04_02_039%20PM_Krebs_Corona.pdf

14.04.2020

Höppner, H; Beck, E-M; (2019), Therapeutinnen am Limit verstehen, pt  Z. f. Physiotherapeuten, Pflaum Verlag, online:

https://physiotherapeuten.de/artikel/therapeutinnen-am-limit-verstehen/,

14.04.2020

Zeiher, A; Gummert, J; Haas, N; Andresen, D; (2020), „Lebensbedrohliche Herzerkrankungen nicht ignorieren – Notfallversorgung ist gewährleistet!“, offener Brief an Bundesforschungsministerin Karliczek, online: https://dgk.org/daten/schreiben_herzmedizin_an_mdb_karliczek.pdf, 14.04.2020

 

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Presse und Medien

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Aktuelle Situation von Selbstständigen und Beschäftigte in der Heilmittelversorgung 06.04.2020

Aktuelle Situation von Selbstständigen und Beschäftigte in der Heilmittelversorgung 06.04.2020

Zusammenfassung der Befragung für Selbständige

Fehlende Verordnungen immer häufiger ein Problem

Hauptausfallgrund war in 94% der Praxen auch in der vierten Woche die vorsorgliche Terminabsage durch Patienten ohne das eine tatsächliche Erkrankung vorlag. Aber auch die TherapeutInnen haben im Sinne des Patientenschutzes in Absprache mit ihren PatientInnen Behandlungstermine abgesagt. Dies war in 75% der Praxen der Fall und somit wieder der zweit häufigste Ausfallgrund. Mit inzwischen 48%  gehören fehlende Verordnungen durch Schließung oder Überlastung von Arztpraxen zu den häufigsten Ausfallgründen. Dieser Umstand wird auch in den Kommentaren sehr häufig erwähnt. Dabei sind die Gründe sehr unterschiedlich. Teilweise haben Arztpraxen geschlossen, sind nur eingeschränkt erreichbar oder es werden Therapien verweigert. Weiterhin zu den drei häufigsten Ausfallgründen gehören Absagen von Pflegeeinrichtungen mit 56%.

  • Vorsorgliche Terminabsage durch Patienten 94% 94%
  • Absagen im Sinne des Patientenschutzes 75% 75%
  • Absage durch Pflegeeinrichtungen 56% 56%
  • Fehlende Verordnung durch Praxisschließung oder Überlastung von Arztpraxen 48% 48%
  • Ausfall aufgrund fehlender Kinderbetreuung bei TherapeutInnen 15% 15%

Auslastungsgrad pendelt sich auf niedrigem Niveau ein

Leicht verbessert hat sich wie schon in der Vorwoche die Situation bei der Information über Schutzmaßnahmen. Hier verfügten noch 5% (Vorwoche 4%) der Praxen über keine Informationen, Auch die Zahl der Praxen, die angeben das Schutzausrüstung fehlt, ist zurückgegangen, liegt aber immer noch bei 44% (Vorwoche 51%).

Im Mittel hat sich der Auslastungsgrad in den Betrieben mit 36% auf einem ähnlich niedrigen Niveau eingependelt, wie in der Vorwoche (34%).

51% der Praxen wollen die Versorgung aufrechterhalten, werden jedoch beim Eigen- und Patientenschutz vor große Herausforderungen gestellt. Dabei gelingt die Zusammenarbeit mit den regionalen Gesundheitsbehörden in 33% (Vorwoche 32%) der Fälle nur mangelhaft.

  • Keine Information über Schutzmaßnahmen (Vorwoche 8%) 5% 5%
  • Zusammenarbeit mit Gesundheitsbehörden „mangelhaft“ 33% 33%
  • Auslastungsgrad in Betrieben 36% 36%
  • Probleme bei der Sicherstellung der Versorgung 51% 51%
  • Schutzausrüstung fehlt 44% 44%

Mehr als die Hälfte der Praxen im Juni von Insolvenz bedroht

Die Skepsis gegenüber den Hilfsmaßnahmen ist immer noch hoch. Mit 44% (Vorwoche 54%) sieht die Mehrheit der Befragten die aktuellen Hilfsmaßnahmen als nicht ausreichend an und hofft auf einen weiteren Rettungsschirm auf Bundesebene. Als Gründe dafür lassen sich weiterhin die massiven Umsatzausfälle, fehlende Rücklagen und aufgrund der Abrechnungsmodalitäten verzögerte Liquiditätsengpässe anführen.

Die Ergebnisse machen auch deutlich, dass bei unveränderter Situation in etwa 8 Wochen mehr als die Hälfte der Versorgungsstruktur wegzubrechen droht. Leichte Verbesserungen in Bezug auf die Ausstattung und Informationslage zur Anwendung von Hygienemaßnahmen und auf die Einschätzung der wirtschaftlichen Situation, sollten nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Verunsicherung bei den Therapeutinnen und Therapeuten nach wie vor hoch ist und auch die psychischen Belastungen zunehmen. So schätzen immer noch 81% der Befragten ihr finanzielles Risiko hoch oder sehr hoch ein.

Von der Möglichkeit Videotherapien anbieten zu können, machen 30% der Praxen gebrauch. Einer häufigeren Anwendung stehen aber auch Hindernisse, wie die geringe Anwendbarkeit bei multimorbiden Risikopatienten oder Patienten mit Behinderungen gegenüber.

  • Nutzung von Videotherapie 30% 30%
  • Hilfsmaßnahmen nicht ausreichend 44% 44%
  • Finanzielles Risiko hoch oder sehr hoch 81% 81%
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Kommentare zu den aktuellen Hilfsmaßnahmen

Von der Möglichkeit einen Kommentar in Bezug auf die Hilfsmaßnahmen geben zu können machten 331 der Befragten Gebrauch. Viele der Befragten machen erneut auf die späteren Liquiditätsengpässe aufgrund der Abrechnungsmodalitäten aufmerksam. Sehr häufig wird eine Ungleichbehandlung im Vergleich mit anderen Berufen des Gesundheitswesens thematisiert. Der für manche Hilfen notwendige Abbau von Rücklagen stellt ebenso viele Selbständige vor Probleme. Häufig sind diese Rücklagen für Steuerzahlungen und private Altersvorsorge vorgesehen. Auch die Auszahlung von Hilfen wird unterschiedlich beurteilt. Je nach persönlichem Fall scheinen sich Auszahlungen zu verzögern oder werden abgelehnt.

Antwortbeispiele:

„Es dürfen nur Mittel beantragt werden, wenn die Liquidität jetzt fehlt. PT rechnen ihre Leistungen bis zu 3-4 Monate verspätet ab, d.h. die Liquidität fehlt im Sommer. Da ist die Beantragung von Zuschüssen bereits eingestellt (bis 31.5.20)“.

„Wenn diese Situation noch 2 Monate geht, wird es Arbeitslose geben und Praxen, die aus finanziellen Gründen schließen müssen. Somit es zu einer schlechten Versorgung der Patienten in der sytemrelevanten Physiotherapie.“

„In der Podologie, kann eine Praxis mit der Soforthilfe 4 Wochen überleben. Danach muss neu beurteilt werden. Auch muss der Preis pro Behandlung von den KK schnell den erhöhten Preisen für PSA schnellstmöglich angepasst werden. Es fehlt uns so unsd so eine Position für Hygiene. Angesetzte neue Preisverhandlungen für den 01.7 2020 können nicht auf Oktober verschoben werden. Therapeuten(alle) sind systemrelewand und brauchen einen Rettungsschirm, da eine Besserung der Lage nicht abzusehen ist.“

„Leider ist es für mich schwer nachzuvollziehen, welche Hilfe für mich in Frage kommt. Rücklagen meiner Praxis sind für besondere Ausgaben des Betriebs wie Material, Steuerzahlungen etc. Diese werden zwar verschoben/gestundet, fallen früher oder später jedoch trotzdem an!“

 

 

„Ein Rettungsschirm seitens der Krankenkassen wäre wünschenswert, da derzeit wenig bis keine Verordnungen durch Ärzte ausgestellt werden, obwohl medizinisch dringend notwendig.“

„Durch die Einbußen in diesem Monat werde ich ein großes Finanzielles Loch haben, meine Rücklagen sollten den noch zu zahlenden Steuern dienen. Ich weiß nicht ob ich es schaffen werde mich, meine Familie und meinen Betrieb gleichzeitig zu retten.“

„Ich habe bis jetzt keine Rückmeldung auf meinen Antrag und selbst wenn es positiv ausfällt, könnte ich mit dem Geld gerade so einen weiteren Monat die Praxis halten. Durch die geringe Vergütung bisher konnte man kaum einen Puffer aufbauen und wenn dann frisst die Steuer einen riesigen Teil davon auf!!“

„Bisher noch nicht bewilligt. Eingereicht wurde am 23.3.20“.

„Ärzte und Psychotherapeuten bekommen Rettungsschirm, warum nicht die Heilmittelerbringer!“

„90% Auslastung durch Videotherapie und rücklagen.“

„Ich unterstütze die Forderung vom DVE, dass wir Ausgleichzahlungen für den verlorenen Umsatz erhalten sollen. Grundlage dafür sollte der monatliche Durchschnitt sein, seitdem wir TSVG -Sätze erhalten. Ausgleichzahlungen wurden ja schließlich auch für Ärzte und KRHs vereinbart!!!“.

„Warum werden alle im Gesundheitswesen unter einen Rettungsschirm gestellt und Therapeuten mal wieder außen vor gelassen. Sind wir Systemrelevant zweiter Klasse?“

„Ich habe meinen Antrag in der 12. KW gestellt, Geld ist immer noch nicht da… in Bremen werden mir die ausgezahlten Landesmittel (bis 5000€) von den Bundesmitteln wieder abgezogen! Ganz toll!“

„Seit 3 Wochen den Antrag… keine Reaktion“

„Diese Rücklagen die man bildet, als Solo-Selbstständiger sollten für Notfälle sein. Die ich verursache wie zb. (Krankheit, Schwangerschaft, Urlaub..) Ich sehe es als sehr schwierig an die Rücklagen aufzubrauchen, um jetzt über die Runden zu kommen, weil die Ärzte keine Verordnungen mehr verschrieben oder die Patienten, trotz Schutzmaßnahmen Angst haben und nicht mehr kommen…“

Zusammenfassung der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung

Kurzarbeit bei 62% der Beschäftigten

88% der UmfrageteilnehmerInnen sind in einer Praxis in der ambulanten Heilmittelversorgung beschäftigt. Die Mehrheit bilden mit 56% Vollzeit-Beschäftigte. 26% der Befragten übt ihre Tätigkeit in Teilzeit aus. Etwa 16% der Angestellten sind mehrfachbeschäftigt.

Kündigungen hat es bisher nur vereinzelt gegeben, 62% der Befragten befindet sich aktuell schon in Kurzarbeit. Aus dieser Situation entstehen große finanzielle Sorgen, denn in einem ohnehin schlecht bezahlten Niedriglohnsektor stellt Kurzarbeit eine hohe finanzielle Belastung dar. Aus den Kommentaren der Befragten ist zu entnehmen, dass sich manche Arbeitgeber dieser Probleme annehmen und beispielsweise versuchen das Kurzarbeitergeld aufzustocken. Es gibt aber auch Negativbeispiele in denen Arbeitgeber die Beschäftigten in unbezahlten Urlaub schicken.

  • Angestellt in ambulanter Praxis 88% 88%
  • In Kurzarbeit 62% 62%
  • Vollzeitbeschäftigte 56% 56%
  • Teilzeitbeschäftig 26% 26%
  • Mehrfachbeschäftigt 16% 16%

Netto-Monatseinkommen im Durchschnitt bei 1.187 Euro

Durchschnittlich liegt das Netto-Monatseinkommen der Befragten bei 1.187 Euro. Dabei schätzen 72% der Umfrageteilnehmer ihr persönliches Risiko hoch oder sehr hoch ein.

Große Verunsicherung herrscht bei den Umfrageteilnehmern in Bezug auf notwendige Schutzmaßnahmen während der Behandlung. Bei der Frage nach Eigen- und Patientenschutz machen sich 11% der Befragten keine Sorgen, weil sie ausreichend Material zur Verfügung haben. 38% der Befragten äußern große Sorgen, weil nicht ausreichend Schutzmaterial zur Verfügung steht. In den Kommentaren werden konkrete Ängste benannt, die sich um die Eigengefährdung und um die Gefährdung von Patienten und der eigenen Familie drehen.

  • Einschätzung persönliches Risiko hoch bis sehr hoch 72% 72%
  • Große Sorgen wegen Mangel an Schutzmaterial 38% 38%
  • Keine Sorgen über Eigen- und Patientenschutz 11% 11%
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Allgemeine Kommentare der Beschäftigten

Von der Möglichkeit eigene Anmerkungen zu machen, machten 98 der Befragten Gebrauch. Die Inhalte sind vergleichbar mit denen aus der Vorwoche. Schwierigkeiten bei der Betreuung der eigenen Kinder, unzureichende Schutzausrüstung, oder falls diese vorhanden ist fehlende Verordnungen sind wieder häufige Themen in den Kommentaren. Nach wie vor äußern viele der Befragten große Sorgen sich selbst, die Patienten oder die eigene Familie zu infizieren. Die eigene finanzielle Situation belastet ebenfalls. In einem Niedriglohnsektor zusätzlich von Kurzarbeit betroffen zu sein, ist insbesondere für junge Familien und Alleinerziehende ein existenzielles Problem. Arbeitgeber scheinen dieses Problem unterschiedlich anzugehen. Einige der Befragten berichten von unbezahltem Urlaub, andere werden von ihren ArbeitgeberInnen z.B. durch Aufstockungen beim Kurzarbeitergeld unterstützt. Unverständnis wird über fehlende Handlungsempfehlungen oder widersprüchliche Aussagen von Behörden geäußert.

Hier einige Beispiele aus den Antworten:

„Als Single muss ich alle Kosten alleine tragen. Die Fixkosten bleiben gleich, aber das Einkommen ist nicht gesichert. Bei dem eh schon geringen Gehalt für Heilmittelerbringerinnen, muss ich schon jetzt auf meine Rücklagen zurückgreifen.“

„Mein Chef zahlt unser Gehalt aus seinem eigenen Privatvermögen um eine Kurzarbeit zu meiden, unter der Bedingung das die Minus Stunden später ausgeglichen werden sollen sobald wir wieder mehr zu tun haben.“

„Ich hätte gerne von der Politik eine bessere Info an die Patienten, dass Wir kein Massagesalon sind und ausreichende Hygienemaßnahmen vollziehen.“

„Ich persönlich finde es eine Sauerei, dass eine therapeutische Praxis geöffnet bleiben muss für dringliche Patienten und denen aber geraten wird, nicht zur Therapie zu erscheinen. Das widerspricht sich zur Zeit alles. Ich hoffe, dass wir alle diese Krise überstehen und gesund bleiben, sodass unsere Patienten nach der Krise auch noch einen Therapeuten haben…“

„Zwei Kinder bei Kurzarbeit-0 zu versorgen ist eine wahnsinnige Herausforderung.“

„Schwanke täglich zwischen Panik und Gelassenheit. Das geht vor allem auf die Psyche.“

„Logopädische Praxen schließen (mit Rettungsschirm). Logopädie mit Mundschutz ist unsinnig !! Und ohne Schutz gefährlich für Therapeuten und Patienten . Keiner merkt es , wir werden völlig vergessen !! 45 Minuten Therapie auf engstem Raum mit allen Altersklassen ( 3 bis 90!)“

„Durch verkürzte Arbeitszeiten der Ärzte, fehlen Verordnungen, Patienten haben Angst vor Infektion mit covid-19 und sagen vermehrt ab…wir arbeiten reduziert und sind von der Bundesregierung nicht im Rettungsschirm bedacht…ih finde das unverantwortlich für unseren Berufsstand.“

„Mein Minijob wurde mir wegen der angeordneten Schließung in einer Medizinischen Trainingstherapie gekündigt. 300 € weniger im Monat.“

„Wir sind derzeit in Kurzarbeit auf 0-Stunden-Basis. Daher war die Frage über die Risikobeurteilung schwer zu treffen, jedoch war mit ein Grund der Schließung, dass nicht ausreichend Schutzmittel zur Verfügung standen.“

„Chefin hat uns gezwungen, drei Wochen Urlaub zu nehmen.“

„Mein Chef achtet leider gar nicht auf Schutzmaßnahmen . Hier geht es darum möglichst viele Patienten zu behandeln , egal ob Risikopatienten oder Hochrisikopatienten . Es fehlt die Verantwortung für die Patienten und Mitarbeiter . Zudem Duden weiterhin Yogagruppen in der Praxis statt . Meine Chef denkt tatsächlich wir sollen normal weiterarbeiten und das alles sei nur eine normale Grippe . Was soll ich tun ?“

„Ganz ehrlich fühle ich mich einfach nur hilflos und allein gelassen… unklare Aussagen über unklare Aussagen… der gesunde Menschenverstand aber lässt mich keinen einzigen von meinen Patienten behandeln, da es kein schutzmaterial gibt. Wirtschaftlich? Nein!!! Aber die Gesundheit von mir und meinen Patienten liegt mir am Herzen….was bringt es meiner Patientin laufen zu können mit der eventualität dass sie an Corona erkrankt??? Als systemrelevant sehe ich meinen Beruf…da braucht man nicht zu diskutieren…es wäre nur an der Zeit diesen auch als solchen zu behandeln…und das gelingt nicht in dem wir trotz Risiko der Wirtschaftlichkeit halber weiterbehandelt.“

„Die Wirtschaftlichkeit und somit auch die Altersvorsorge sind seit jeher durch ständige Gesundheitsreformen und Minilöhne desaströs behandelt worden und jetzt nimmt man uns das angesammelte aus Juli 2019 bis jetzt wieder ab, schlimmer noch mit meinen 63 Jahren werde ich wohl jetzt in die Altersarmut katapultiert.“

Fazit:

Auch in der vierten Woche ändert sich an den Problemen wenig. Insgesamt hat sich die Situation etwas entspannt. Die Praxisinhaber bemühen sich verstärkt um Informationen und versuchen Schutzmaterial bereit zu stellen, um die Versorgung aufrecht zu erhalten. Die bisher erhältlichen Finanzhilfen scheinen erste Insolvenzen im April verhindert zu haben. Die Angaben der Befragten legen aber nah, dass in etwa 8 Wochen mehr als die Hälfte der Versorgungsstruktur im Heilmittelbereich dauerhaft wegbrechen könnte.
In den Praxen der ambulanten Heilmittelversorgung scheint sich die Auslastungsquote auf einem niedrigen Niveau eingependelt zu haben. Aktuell liegt diese im Durchschnitt bei 36%.
Einen großen Teil der finanziellen Belastungen tragen auch die Angestellten, von denen sich bereits 62% in Kurzarbeit befinden.
Ein Thema, welches in dieser Woche sehr häufig von Selbständigen und Beschäftigten angesprochen wurde, sind fehlende Verordnungen durch die Ärzteschaft. Dies ist auch ein klarer Trend in der Nennung von Ausfallgründen. Ebenso zeigen sich verstärkt Anzeichen für eine zunehmende psychische Belastung bei den TherapeutInnen.
Insgesamt bleibt die Feststellung, dass es weiterhin dringenden Handlungsbedarf in der Heilmittelversorgung gibt. Wichtig ist vor allem die Priorität der Therapieberufe bei der Zuteilung von Schutzausrüstung und Desinfektionsmitteln anzuheben. Die finanzielle Situation der Praxen bleibt bedrohlich auch hier besteht weiterhin Handlungsbedarf.
Auch wenn durch die Einrichtung eines Rettungsschirms die finanzielle Situation der Praxen stabilisiert werden kann, so müssen für die kommenden Wochen die offenen Fragen der Patientenversorgung in den Fokus rücken. Ohne Frage besteht eine gravierende Unterversorgung der Patienten mit Heilmitteln, deren Auswirkungen aktuell nicht abzuschätzen sind.

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